Zorgverzekeraars risicodragend voor add-ons geneesmiddelen per 2015

27 oktober 2014

27 oktober 2014

Vanaf 1 januari 2015 zullen de zorgverzekeraars risicodragend zijn voor de kosten van vrijwel alle add-ons dure en weesgeneesmiddelen. Per 2015 zullen bijna alle kosten (99 procent) binnen de medisch specialistische zorg volledig risicodragend zijn.

Overgehevelde oncolytica nog wel in risicoverevening

De kosten van add-ons voor oncolytica (per 2013 overgeheveld) en overige oncolytica (overheveling per 2015) worden in 2015 nog aangemerkt als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. Dit is noodzakelijk omdat gegevens ontbreken die nodig zijn voor normering. De overige dure en weesgeneesmiddelen worden van de vaste kosten van ziekenhuiszorg overgeheveld naar de variabele zorgkosten, inclusief add-ons voor TNF-alfaremmers.

Ingroeisysteem nieuwe add-ons

Voor nieuwe middelen wordt per middel bezien in welke mate zorgverzekeraars vanaf de start risicodragend kunnen zijn. Indien er geen gegevens beschikbaar zijn voor de risicoverevening, kan een ingroeiregime gelden gedurende een periode van maximaal drie jaar. Dit geeft zorgverzekeraars de prikkel geneesmiddelen doelmatig in te kopen onder het door de NZa vastgestelde maximumtarief.

Volumewinst te halen op weesgeneesmiddelen

De kosten voor de add-ons voor weesgeneesmiddelen kunnen volgens de Minister per 2015 risicodragend zijn omdat er enerzijds gegevens zijn om mee te rekenen binnen de risicoverevening – de kosten zijn normeerbaar. Anderzijds zijn de kosten voor zorgverzekeraars beïnvloedbaar. Met name op het volume zouden de zorgverzekeraars invloed kunnen uitoefenen.

Winst maken op vereveningsbijdrage

Het ex ante risicovereveningsmodel wordt jaarlijks aangepast. Daarbij wordt gekeken naar het handhaven van het gelijke speelveld voor zorgverzekeraars, het inbouwen van prikkels voor doelmatige zorginkoop én het minimaliseren van de prikkels voor (indirecte) risicoselectie.

De risicoverevening heeft als doel dat elke verzekerde een gelijk verzekeringsrisico is voor een zorgverzekeraar. Voor een zorgverzekeraar zou het niet moeten uitmaken of hij een gezonde of een chronisch zieke verzekerde in de portefeuille heeft. En met een goed werkend ex ante vereveningsmodel is risicoselectie geen lonende strategie. Als het stelsel goed werkt dan kan in deze situatie een chronisch zieke verzekerde zelfs aantrekkelijker zijn dan een gezonde verzekerde, omdat een verzekeraar door goede en doelmatige zorg te organiseren en in te kopen, winst kan maken op de vereveningsbijdrage.

Meer informatie

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee