Voorwaardelijke toelating tot het basispakket faalt

14 augustus 2017 – Sinds 2012 kan de minister van VWS een veelbelovende behandeling tijdelijk als te verzekeren prestatie aan het basispakket toevoegen. Voorwaarde is dat de verzekerde de zorg alleen vergoed krijgt uit het basispakket als de verzekerde deelneemt aan een onderzoek.

Voorwaardelijke toelating

De minister van VWS streeft met het instrument voorwaardelijke toelating twee doelen na: snelle toegang voor verzekerden tot veelbelovende ontwikkelingen én binnen afzienbare tijd duidelijkheid over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van de betreffende interventies. Deze doelstellingen worden echter niet (altijd) gehaald, blijkt uit een rapport van het Zorginstituut Nederland.

De minister van VWS heeft aangekondigd dat zij de huidige voorwaardelijke pakkettoelating wil vervangen door een meer toegankelijke en effectieve subsidieregeling gericht op onderzoek naar nieuwe, veelbelovende en pakketwaardige behandelingen.

Dertien interventies voorwaardelijk toegelaten

Tussen 1 januari 2013 en 31 december 2016 zijn slechts 13 interventies voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket, waaronder:

  • Adjuvante hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij coloncarcinoom
  • Borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie
  • Dendritische cel vaccinaties bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom na complete resectie

Binnen het budgettair kader zorg (BKZ) zijn middelen gereserveerd voor voorwaardelijke toelating:

  • Geneeskundige zorg: €12,5 miljoen in 2014 oplopend naar structureel €75 miljoen vanaf 2017.
  • Extramurale geneesmiddelen: €3 miljoen in 2014 oplopend naar structureel €24 miljoen vanaf 2019.
  • Extramurale hulpmiddelen: oplopend van (afgerond) €1 miljoen in 2015 naar structureel €5 miljoen vanaf 2019.

Knelpunten

De huidige voorwaardelijke toelating kent veel uitvoeringsproblemen, stelt het Zorginstituut in “Voorwaardelijke toelating tot het basispakket – Voortgangsrapportage 2017”. De meeste worden veroorzaakt door de toevoeging als aanspraak voor verzekerden aan het basispakket.

  • Complex en traag proces
    Het proces dat voorafgaat aan de beslissing van de minister van VWS om een interventie voorwaardelijke toe te laten kent sinds 2015 verschillende stappen en vergt allerlei inspanningen van partijen. Zo moet – als de minister na positieve beoordeling en advisering door het Zorginstituut een onderwerp als potentiële kandidaat voor voorwaardelijke toelating aanmerkt – in een convenant de afspraken worden vastgelegd die een succesvol verloop van het VT-traject bewerkstelligen. Op dit moment zit er 8 tot 22 maanden (gemiddeld 14 maanden) tussen de 1ste goedkeuring van de minister en start van het hoofdonderzoek.
  • Bekostiging via DBC-systeem en zorginkoop
    Voorwaardelijke toelating tot het basispakket betekent dat zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor de uitvoering.De prijsonderhandelingen met zorgverzekeraars zijn om verschillende redenen moeizaam verlopen (bijvoorbeeld doordat de zorg alleen op basis van nacalculatie vergoed mag worden of door discussies over de hoogte van omzetplafonds). Mede hierdoor zijn onderzoeken later dan gepland van start gegaan. Pas sinds 2017 zijn er unieke DBC-codes voor voorwaardelijk toegelaten zorg, waarmee de zorg na contractering ook gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar.De minister kan vier keer per jaar een interventie voorwaardelijk toe laten tot het basispakket. Zorginkoop door de zorgverzekeraars vindt echter (in beginsel) één keer per jaar plaats. Indien een interventie in de loop van het jaar voorwaardelijk is toegelaten, moeten de zorgverzekeraars alsnog de inkoop van die zorg realiseren. Dit zorgt voor extra werkzaamheden voor de zorgverzekeraars en ziekenhuizen voor een relatief kleine groep patiënten.
  • Harde deadlines
    De voorwaardelijke toelating van een interventie heeft in de regelgeving altijd een ‘harde’ einddatum en moet het Zorginstituut voor die datum duidelijkheid geeft over de vraag of de interventie wel/niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Door de strakke deadline was er soms onvoldoende tijd om alle benodigde patiënten te includeren in de studie, met het gevolg dat de kwaliteit van het onderzoek daalt en het risico bestaat dat het Zorginstituut geen uitspraak kan doen.

Aanpassing regelgeving

Voor de publicatie van het rapport “Voorwaardelijke toelating tot het basispakket – Voortgangsrapportage 2017” had minister Schippers al laten weten de voorwaardelijke toelating te willen aanpassen:

Het aantal aanvragen om gebruik te maken van de regeling neemt al jaren af en de kwaliteit van de aanvragen daalt. De open rondes van 2015 en 2016, waarin partijen nieuwe voorstellen konden indienen, hebben geen enkele kandidaat opgeleverd. De beschikbare middelen worden slechts beperkt benut.

De minister kondigde in februari 2017 aan dat er (in elk geval) drie nieuwe elementen in de nieuwe regeling opgenomen:

  • Verbreding van de onderzoeksstadia
  • Loslaten van de eis dat de interventie breed toegankelijk moet zijn
  • Financiering via een subsidieregeling en verlaging van de toegangsdrempels voor de onderzoeksfinanciering

Meer informatie

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee