Onderhandelen voor bekostiging geneesmiddelen

20 augustus 2012

20 augustus 2012

Met de overgang van de Beleidsregel Dure geneesmiddelen naar de dure intramurale geneesmiddelen in add-ons op 1 januari 2012, is een aantal zaken rond de bekostiging van dure geneesmiddelen ingrijpend gewijzigd.

Van bovenbudgettaire vergoeding naar prestatiebekostiging

Was de vergoeding voorheen een vaste, bovenbudgettaire bekostiging, sinds 1 januari 2012 zijn de dure geneesmiddelen onderdeel van het gereguleerde segment (‘A-segment’). De NZa stelt voor de DBC-zorgproducten en de add-ons in het gereguleerde segment een maximum tarief vast. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten bilateraal afspraken maken over de tarieven van de DBC zorgproducten in zowel het vrije B- als het gereguleerde A-segment én over de add-ons dure en weesgeneesmiddelen.  

Hoogte maximum tarieven
. Voor de add-ons dure- en weesgeneesmiddelen geldt een maximum tarief van 100% AIP (apotheek inkoop prijs) per gebruikte hoeveelheid of kleinste verpakkingseenheid. Hoewel daarvan eerder sprake was, wordt dit maximumtarief van 100% wordt niet naar beneden bijgesteld.

Rekeneenheden. De add-ons dure en weesgeneesmiddelen zijn gedefinieerd als de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) milligram per toedieningsvorm of in units (E) per toedieningvorm. Deze afrekeneenheid wijkt af van de afrekeneenheid in 2011.

Om verspilling van dure geneesmiddelen tegen te gaan, heeft de NZa in juli 2012 ook expliciet aangegeven dat de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s) het uitgangspunt is voor de in rekening te brengen gebruikte hoeveelheid, indien niet de volledige inhoud van een verpakking wordt gebruikt voor toediening aan één of meer patiënten.

Onderhandelen. De verplichte bekostiging uit de Beleidsregel dure geneesmiddelen van 80% van de netto inkoopprijs, zonder vooroverleg of afspraak, behoort tot het verleden. Afspraken over prijs/kwaliteit/volume van dure geneesmiddelen en alle bijbehorende DBC-zorgproducten kunnen met ingang van 2012 per instelling en per zorgverzekeraar verschillen. 

Contractafspraken voorwaarde voor bekostiging add-ons

In DBC of add-on. Uitgangspunt van de prestatiebekostiging en DOT is dat de kosten van alle geneesmiddelen binnen de medisch specialistische zorg onderdeel zijn van de integrale tarieven van DBC-zorgproducten (in zowel het vrije ‘B’ als het gereguleerde ‘A’ segment). Add-ons voor dure geneesmiddelen zijn opgesteld om een grote inhomogeniteit in DBC-zorgproducten te vermijden. Geneesmiddelen en/of indicaties waarvoor geen add-on beschikbaar is, kunnen (alleen) gedeclareerd worden via DBC-zorgproducten.

Aanspraak. Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on voor een geneesmiddel bij een bepaalde indicatie is geen duiding van de aanspraak of het recht op vergoeding voor een individuele patiënt. CVZ hanteert de vuistregel dat een medisch specialistisch geneesmiddel direct na registratie behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en dus tot het basispakket.
 
Zorgplicht. Als een duur of weesgeneesmiddel tot het basispakket behoort, heeft de zorgverzekeraar zorgplicht voor zijn verzekerde en moet hij deze zorg voor hem inkopen.

Leverplicht. De zorgaanbieder heeft leverplicht voor de met de zorgverzekeraar per contract overeengekomen te leveren zorg.

In principe geldt dat zonder productieafspraak met de individuele zorgverzekeraar over DBC zorgproducten en dus ook over dure en weesgeneesmiddelen, de zorgaanbieder geen ‘recht’ meer heeft op het voldoen van de declaratie door de zorgverzekeraar. 

Tot 2015 worden de kosten voor dure geneesmiddelen nog vereffend via het vereveningsstelsel. Verzekeraars worden op basis van hun verzekerdenpopulatie gecompenseerd voor verzekerden die meer zorgkosten maken dan gemiddeld. Vanaf 2015 gaan zorgverzekeraars risico lopen op dure geneesmiddelen, wanneer het vereveningsstelsel wordt afgeschaft en zij 100% risico zullen dragen.

Meer informatie

NL.CAB.12.08.01.
Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee