NZa zeer terughoudend met bekostiging met ‘terugwerkende kracht’

30 maart 2012

30 maart 2012

Een patiënt heeft ‘verzekerde aanspraak’ of wel recht op verstrekking van een vorm van zorg indien hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Innovaties die worden gerekend tot de stand van de wetenschap en de praktijk en die niet expliciet zijn uitgesloten van de verzekerde ziekenhuiszorg, dienen dus ingekocht te worden door de zorgverzekeraar en contractueel geleverd te worden door het ziekenhuis.

Wel aanspraak, geen bekostiging

Helaas kan de nieuwe administratie niet in de pas lopen met de ontwikkelingen en is de bekostiging van innovaties lange tijd niet geregeld. In aanloop naar de oplevering van de RZ12c heeft de NZa haar beleid ten aanzien van de ingangsdatum van wijzigingen en het al dan niet toepassen van terugwerkende kracht nog eens opnieuw bezien. Een samenvatting.

Terugwerkende kracht uitsluitend bij expliciete toestemming vooraf

Na juridische analyse door de NZa is het reeds bestaande beleid bevestigd, namelijk dat wijzigingen met terugwerkende kracht van bestaande prestaties en tarieven in beginsel niet aan de orde kunnen zijn. In releases (zowel beleidsrijke releases, updatereleases als grouperupdates) dient het doorvoeren van wijzigingen met terugwerkende kracht voorkomen te worden als het bestaande prestaties en tarieven raakt. Uitzondering hierop vormen die wijzigingen waar de NZa vooraf expliciet toestemming voor heeft gegeven, bijvoorbeeld omdat het gaat om voor veldpartijen voorzienbare wijzigingen (doordat aankondiging al tijdig voor invoering vorige release plaats vond) of het herstellen van kennelijke incidentele misslagen (bijvoorbeeld een duidelijk herkenbare misrekening in de tarieven).

Een voorbeeld van een uitzondering is de add-on voor het geneesmiddel Cabazitaxel (zie: Cabazitaxel als enige nieuwe add-on in DOT release)

Rechtspositie patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar

Terugwerkende kracht kan in het algemeen niet worden voorzien door partijen. Bovendien moet de NZa in haar besluiten de bestaande rechtspositie van zowel de patiënt, zorgaanbieder als zorgverzekeraar meewegen. In het kader van de rechtszekerheid kunnen wijzigingen in prestaties en tarieven alleen volgens een zorgvuldig gevoerde procedure worden doorgevoerd en niet abrupt, zeker niet als dit met terugwerkende kracht plaats vindt.

Binnen een systeem waar doorgaans op basis van contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken worden gemaakt over de te leveren zorg en de vergoeding die hier tegenover staat, moet ook de impact op het onderhandelingsproces meegewogen worden. Bij aanpassingen met terugwerkende kracht zouden partijen gedwongen worden opnieuw te onderhandelen. De uitgangspositie is immers veranderd (doorgaans ten nadele van één van beiden).

Dit alles maakt dat de NZa zeer terughoudend om gaat met het toestaan van terugwerkende kracht, in het bijzonder in situaties waarbij bestaande prestaties en tarieven worden geraakt. Dit laatste dient in brede zin geïnterpreteerd te worden, aldus de NZa.

Meer informatie

NL.CAB.12.04.01.
Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee