Leverplicht zorgaanbieder gewijzigd

20 augustus 2012

20 augustus 2012

Medisch specialistische geneesmiddelen worden vanaf het moment van registratie door EMA of CBG, gerekend tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Daarmee behoren zij vanaf het moment dat ze op de markt mogen komen tot het basispakket. Verzekerden hebben volgens de Zorgverzekeringswet recht (‘aanspraak’) op verstrekking en vergoeding van innovatieve behandelingen, die worden gerekend tot de actuele stand van de wetenschap en praktijk, en die niet expliciet zijn uitgesloten van de verzekerde medisch specialistische zorg.
 

Alleen leverplicht voor gecontracteerde ziekenhuiszorg

Wanneer een duur of weesgeneesmiddel tot het basispakket behoort, heeft de zorgverzekeraar, als vertegenwoordiger van de patiënt, de zorgplicht om de benodigde verzekerde zorg in te kopen voor de verzekerde. Met de prestatiebekostiging staat het de zorgverzekeraars vrij alle zorg die behoort tot het medisch specialistische basispakket selectief in te kopen. Selectief wil zeggen dat zorgverzekeraars kiezen waar ze welke zorg inkopen.

Zorgaanbieders zijn contractueel verplicht om de door de zorgverzekeraars ingekochte zorg te leveren aan de verzekerde (patiënt). Een zorgaanbieder hoeft zorg die tot de basisverzekering behoort maar die niet bij de instelling is ingekocht door de zorgverzekeraar van de patiënt (‘niet-gecontracteerde zorg’), niet te leveren. Dit is een belangrijk verschil met de situatie onder de Functiegerichte Budgettering die tot 1 januari 2012 gold voor 66% van de medisch specialistische zorg en voor de dure en weesgeneesmiddelen. 

Zorgverzekeraars behoeven de declaraties van geleverde zorg die niet bij de betreffende instelling was gecontracteerd, in principe niet te voldoen. Wanneer de patiënt bewust heeft gekozen voor een behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, hoeft de zorgverzekeraar die zorg ook niet te vergoeden aan de patiënt. 

Publicatie contracten, vergoeding en deurprijzen

Door de invoering van de prestatiebekostiging en de afschaffing van art. 13 ZVW per 1 januari 2013, lopen mensen met een naturapolis die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan, steeds vaker het risico dat ze een deel of zelfs de gehele behandeling zelf moeten betalen.

De NZa verduidelijkte dit voorjaar het toezichtkader zorgplicht: iedere vergoeding tussen de 1% en 100% is mogelijk. Voorwaarde is dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen duidelijk zijn over contracten en prijzen.

  • Zorgverzekeraars moeten duidelijk op hun website laten zien met welke zorgaanbieders zij een contract hebben, en wat de patiënt zelf moet bijbetalen wanneer hij kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.  
     
  • Zorgaanbieders moeten duidelijk maken wat de zorg de patiënt kost wanneer zijn  zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten voor de betreffende behandeling.  
     

Meer informatie

NL.CAB.12.08.01.
Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee