Latere bekostiging nieuwe registraties

20 augustus 2012

20 augustus 2012

Sinds 1 januari 2012 duurt het veel langer voor een nieuw geregistreerd duur of weesgeneesmiddel bekostigd wordt (via een add-on) dan onder de Beleidsregel Dure geneesmiddelen. De bekostiging met terugwerkende kracht tot het moment van registratie is afgeschaft, en de behandelingen die plaatsvinden vóór de nieuwe DOT tabellen van kracht zijn, kunnen niet meer worden gedeclareerd. De bekostiging van innovaties is als het ware uitgesteld.

Een patiënt heeft ‘verzekerde aanspraak’ en dus recht op verstrekking en vergoeding van de geregistreerde innovatie. De vraag is wie de behandeling betaalt. Het ziekenhuis of de zorgverzekeraar? Dit wordt geregeld via de contracten.

Declaratie van behandelingen vóór zorgproductcode niet mogelijk

Nieuwe beoordelingsprocedures voor plaatsing van nieuw geregistreerde geneesmiddelen en indicaties in de add-on (de toekenning van de zorgactiviteitcode) zijn nog niet volledig helder. Doorgaans stelt het NZa bestuur een add-on vast binnen 8 weken na indiening van de add-on aanvraag door een WMG-partij. Daarna moet de zorgproductcode voor de add-on worden doorgevoerd in het DOT-systeem, en moeten de DOT tabellen worden uitgeleverd. Pas na de implementatieperiode wordt de bekostigingstitel van kracht. Alle behandelingen die zijn geleverd vóórdat de bekostigingstitel van kracht was, kunnen niet worden gedeclareerd.  

Dit betekent vele maanden vertraging ten opzichte van de situatie in 2011. Zeker omdat niet is vastgelegd hoeveel DOT releases er per jaar zullen zijn.

Belang van specifieke contractafspraken

In de periode tussen registratie en zorgproductcode, heeft de patiënt wél ‘verzekerde aanspraak’. Zijn zorgverzekeraar moet deze zorg voor hem inkopen.

Wanneer ziekenhuis en zorgverzekeraar een algemeen (lumpsum)contract hebben gesloten, zonder nadere specificaties over innovaties zoals nieuw geregistreerde dure geneesmiddelen, geldt dat de zorgverzekeraar de betreffende nieuwe zorg bij het ziekenhuis heeft ingekocht. Het ziekenhuis kan dan niet alleen de kosten van de nieuwe geregistreerde behandelingen niet declareren tot het moment van de aangepaste DOT tabellen. Het risico bestaat dat het ziekenhuis de kosten van de nieuwe behandeling gedurende de gehele contractperiode zelf moet dragen. 

Door de beleidswijzingen is het belangrijk om specifieke afspraken te maken over de bekostiging van registraties die gedurende de looptijd van het contract worden toegevoegd aan het basispakket medisch specialistische zorg.
 

NZa besluit terugwerkende kracht

De vertraging van de bekostigingstitel heeft niet zozeer een technische redenen, als wel een juridische (en financiële) achtergrond. Technisch is het nog steeds mogelijk om een toepassing met terugwerkende kracht mogelijk te maken.

De NZa heeft echter besloten dat wijzigingen met terugwerkende kracht van bestaande prestaties en tarieven in beginsel niet aan de orde kunnen zijn. In releases (zowel beleidsrijke releases, updatereleases als grouperupdates) dient het doorvoeren van wijzigingen met terugwerkende kracht voorkomen te worden als het bestaande prestaties en tarieven raakt.

Uitzondering hierop vormen die wijzigingen waarvoor de NZa vooraf expliciet toestemming heeft gegeven, bijvoorbeeld omdat het gaat om voor veldpartijen voorzienbare wijzigingen (doordat aankondiging al tijdig voor invoering vorige release plaats vond) of het herstellen van kennelijke incidentele misslagen (bijvoorbeeld een duidelijk herkenbare misrekening in de tarieven).

Meer informatie

NL.CAB.12.08.01.
Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee