Gewijzigde aanspraak op innovaties

20 augustus 2012

20 augustus 2012

Door nieuw overheidsbeleid is per 1 januari 2012 de situatie voor patiënten die dure en/of weesgeneesmiddelen nodig hebben op twee punten ingrijpend gewijzigd:

  • Veranderde bekostiging van de ziekenhuizen voor deze geneesmiddelen en 
  • Veranderde regels voor het basispakket medisch specialistische zorg, die het recht van de patiënt op verstrekking en vergoeding van dure en weesgeneesmiddelen bepalen.

De gevolgen van deze beleidskeuzes die in 2011 zijn gemaakt, worden nu zichtbaar in het maatschappelijke debat.

Wijziging 1: Prestatiebekostiging

Beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen zijn beëindigd. Alle geneesmiddelen op de stofnamenlijsten vallen sinds 1 januari 2012 onder de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, de zogenoemde Bijlage 5. De dure en weesgeneesmiddelen zijn daarmee onder de Prestatiebekostiging geplaatst.

Dit betekent dat sinds 2012 ziekenhuizen géén vaste vergoeding meer krijgen voor de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen, maar dat individuele zorgverzekeraars met individuele ziekenhuizen moeten onderhandelen over:

  • De inkoop van de medicamenteuze behandelingen: wil de zorgverzekeraar deze behandeling wel bij dit ziekenhuis inkopen of liever bij een ander ziekenhuis? 
     
  • De hoogte van de bekostiging van dure geneesmiddelen: komen zorgverzekeraar en ziekenhuis 100% van de netto inkoopprijs overeen of valt dat lager uit? 
     
  • De kwaliteit van de behandeling: kunnen ziekenhuis en zorgverzekeraar het eens worden over de inzet van bepaalde behandelingen? Bij welke groepen patiënten? Moet er gewerkt worden op basis van de chronologie van de algemene richtlijnen of is er meer ruimte voor individuele afwegingen?

Meer in: Toegang tot dure geneesmiddelen verslechterd.

Wijziging 2: Tijdelijke pakkettoelating

De dure en weesgeneesmiddelen zijn per 1 januari 2012 ook onder de Tijdelijke pakkettoelating geplaatst. Tijdelijke pakkettoelating is nieuw beleid van minister Schippers om “veelbelovende innovaties (onder meer ziekenhuisgeneesmiddelen, huisartsgeneesmiddelen, diagnostica en hulpmiddelen) sneller toe te laten tot het verzekerde pakket.” Dit beleid is als eerste op de dure en weesgeneesmiddelen van toepassing verklaard, en wel per 1 januari 2012. Zie ook het focusdocument Toegang tot innovaties.

De belangrijkste reden voor de snelle plaatsing in van deze geneesmiddelen onder de Tijdelijke pakkettoelating was, dat zo de voortzetting van de doelmatigheidsonderzoeken kon worden geborgd na de afschaffing van de Beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen.

In februari 2012 kwamen de Kamerleden van de ChristenUnie en D66 er als eersten achter dat door deze maatregel de CVZ beoordeling niet langer een effect had op de bekostiging van de ziekenhuizen, maar op het verzekerde pakket, dus op het recht van de patiënt op verstrekking en vergoeding van de behandeling. Er was toen geen Kamermeerderheid te vinden voor hun bezorgdheid en hun motie over deze situatie.

Inmiddels zijn de effecten van het in 2011 ingezette beleid voor dure en weesgeneesmiddelen zichtbaar. CVZ heeft tot nu toe na de herbeoordelingen vijf geneesmiddelen als ‘ondoelmatig’ bestempeld:

  • Twee dure geneesmiddelen (januari 2012): Remicade® (indicaties psoriasis en colitis ulcerosa) en Xolair® (bij ernstige astma). Zie ook de reactie van de minister van VWS 
  • Drie weesgeneesmiddelen (juli 2012): Myozyme® (ziekte van Pompe; indicaties voor baby’s en volwassenen) en Fabrazyme® en Replagal® (ziekte van Fabry). Zie ook de CVZ herbeoordelingen Myozyme® en Fabrazyme® en Replagal® (14 september 2012) en de eerdere CVZ conceptadviezen over deze geneesmiddelen (29 juli 2012) 

Bij een beoordeling van therapeutische méérwaarde ten opzichte van de standaardtherapie maar onvoldoende (aangetoonde) kosteneffectiviteit, adviseert CVZ de minister van VWS, conform het beleid Tijdelijke pakkettoelating, om het geneesmiddel uit het pakket te verwijderen.

De minister neemt het uiteindelijke besluit. En de minister is verantwoording aan de Kamer verschuldigd. Vanwege haar demissionaire status, de veranderde verhoudingen in de Tweede Kamer en de impact van de besluiten, heeft minister Schippers vooralsnog geen dure of weesgeneesmiddelen uit het pakket verwijderd.

De beleidsstukken Tijdelijke pakkettoelating geven wel richting aan het besluit van de minister:

  • Therapeutische minderwaarde in de praktijk (voor de groep, niet het individu) = uit het pakket
  • Therapeutische gelijkwaarde = prijsafspraken met de veldpartijen 
  • Therapeutische méérwaarde + niet kosteneffectief = uit het pakket tenzij prijsafspraken met de fabrikant
  • Therapeutische méérwaarde + onvoldoende aangetoonde en/of onduidelijke kosteneffectiviteit = uit het pakket tenzij prijsafspraken met de fabrikant
  • Therapeutische méérwaarde + kosteneffectief maar ‘hoge’ budget impact (m.a.w. groot aantal patiënten) = uit het pakket tenzij prijsafspraken met de fabrikant

De therapeutische waarde en de kosteneffectiviteit worden nu bepaald op groepsniveau. Niet voor de individuele patiënt. Dit gebrek aan maatwerk kan dus betekenen dat een patiënt die therapeutisch veel baat heeft bij een geneesmiddel en hoewel het geneesmiddel kosteneffectief wordt ingezet, geen recht meer heeft op dat geneesmiddel omdat het geneesmiddel uit het basispakket is gehaald op basis van groepsgegevens.

Zelfs met therapeutische méérwaarde én kosteneffectiviteit op groepsniveau, kan het geneesmiddel uit het basispakket worden gehaald omdat het een hoge budgetimpact heeft. Er is in de beleidsstukken overigens nog niet aangegeven wanneer de budgetimpact ‘te hoog’ is. Lees hierover meer in Mening Sanofi beleid Voorwaardelijke pakkettoelating

Bron: Kamerbrief over voorwaardelijke pakkettoelating farmacie, 28 maart 2012

Meer informatie

NL.CAB.12.08.01.
Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee