Geneesmiddelen op doorontwikkelagenda DOT

3 januari 2013 – De bekostiging van geneesmiddelen staat hoog op de doorontwikkelagenda DOT van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zodat het systeem de juiste prikkels krijgt de zorginkoop. Dit onderwerp wordt in overleg met de veldpartijen door de NZa en DBC-Onderhoud verder uitgewerkt.

Naast geneesmiddelen staan onder meer ook de ziekenhuisverplaatse zorg en de verzekerde aanspraak binnen DOT op de agenda. Afhankelijk van de snelheid van de beleidsontwikkelingen worden in 2013 ook de honorariumcomponent, de taakherschikking en de substitutie van de eerste naar de tweede lijn aangepakt.

3.14 Ziekenhuisverplaatste zorg in productstructuur

Doel
Inventariseren van resterende knelpunten in de financiering van ziekenhuisverplaatste zorg. Onder ziekenhuisverplaatste zorg wordt de medisch specialistische behandeling verstaan wanneer deze buiten de muren van de instelling plaatsvindt. Te denken valt aan:

  1. de verstrekking van hulpmiddelen,
  2. de verstrekking van geneesmiddelen of 
  3. verpleging welke onderdeel zijn van een medisch specialistische behandeling.

Doel is om te komen tot een goed werkend en doelmatig systeem.

Specifiek voor hulpmiddelen
Bepalen of aanpassingen van de DBC-zorgproducten nodig zijn in verband met specifieke hulpmiddelen die vallen onder de medisch specialistische zorg. Zo nodig aanpassingen doorvoeren in de productstructuur en/of tarieven.

Uitwerking
DBC-O heeft aanpassingen in de productstructuur ten behoeve van ziekenhuisverplaatste zorg (overgehevelde hulpmiddelen) doorgevoerd per 2012 en 2013. Deze aanpassingen maken adequate zorginkoop van ziekenhuisverplaatste zorg mogelijk.

Resultaat
Per 2012 en 2013 heeft DBC-O de overgehevelde hulpmiddelen in de productstructuur DOT. In het vervolg zal dit onderwerp onderdeel uitmaken van de reguliere onderhoudscyclus.

4.5 Geneesmiddelen in productstructuur

Achtergrond
Het beleid omtrent de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen dient heroverwogen te worden voor de periode vanaf 2014. De add-on systematiek leidt namelijk tot een aantal knelpunten en onwenselijkheden. Hierbij kan gedacht worden aan:
 

  • De te hanteren criteria voor het aanvragen en toekennen van nieuwe add-ons zijn voor discussie vatbaar.
  • Er leven gevoelens van rechtsongelijkheid (add-ons leiden middels aanhaakprestaties direct tot een kostendekkende vergoeding; het creëren van een kostendekkende vergoeding van geneesmiddelen uit de opbrengsten van DBC-zorgproducten, wordt als complex ervaren).
  • Het systeem is vrij star (het moment van toevoegen add-ons is afhankelijk van de timing van de uitlevering (release) van prestaties en tarieven).
  • Het systeem is onderhoudsintensief.
  • Dynamiek over de jaren heen is zeer lastig (beschikbaarheid van data, kostprijssystematiek).
  • Het uitdijen van het aantal add-ons gaat ten koste gaat van de transparantie, integraliteit en doelmatigheidsprikkels in de DBC/DOT-systematiek.
  • Er is een onbedoelde prikkel aanwezig voor fabrikanten om de prijs van een geneesmiddel te verhogen om zodoende in aanmerking te komen voor een add-on.

Deze knelpunten geven aan dat aanpassing van de add-on systematiek gewenst zou kunnen zijn.
Daarnaast is aanpassing van de prestaties voor stollingsfactoren gewenst. Prestaties voor stollingsfactoren worden vastgesteld per sterkte. Dit betekent dat voor elke nieuwe sterkte een nieuwe declaratietitel moet worden gecreëerd. De NZa acht het noodzakelijk de prestaties voor stollingsfactoren aan te passen, zodat flexibiliteit van de systematiek wordt bevorderd. Het is wenselijk om bij de doorontwikkeling van de prestaties van stollingsfactoren aansluiting te zoeken bij de doorontwikkeling van de bekostiging van geneesmiddelen.

Doel
De bekostiging van geneesmiddelen (inclusief stollingsfactoren) binnen de DOT-systematiek verbeteren. Het doel is om te komen tot een goed werkend en doelmatig systeem waarmee de toegankelijkheid geborgd wordt.

Stand van zaken
De NZa heeft een consultatiedocument opgesteld, waarin een aantal bekostigingsopties zijn uitgewerkt, namelijk:
 

  • Optie 1. Alle geneesmiddelen in de DBC-zorgproducten: Alle geneesmiddelen zijn integraal opgenomen in de DBC-zorgproducten en worden meegenomen in de tariefberekening. De add-ons worden afgeschaft. 
  • Optie 2. Alle geneesmiddelen als één ‘open’ add-on: Alle geneesmiddelen worden een open add-on met een vrij tarief. Er is maar één add-on die zorgaanbieder en zorgverzekeraar samen kunnen invullen. 
  • Optie 3a. Duaal systeem I: In het gereguleerde segment worden geneesmiddelen middels add-ons geregistreerd. In het vrije segment worden geneesmiddelen integraal ondergebracht in DBC-zorgproducten 
  • Optie 3b. Duaal systeem II: In het gereguleerde segment worden geneesmiddelen middels één open add-on geregistreerd. In het vrije segment worden geneesmiddelen integraal ondergebracht in DBC-zorgproducten 
  • Optie 4. Declaratiesysteem conform extramurale farmacie: Alle kosten van geneesmiddelen zijn uit de tarieven van DBC-zorgproducten gehaald en apart bij de zorgverzekeraar gedeclareerd (op basis van methode extramurale farmacie). De add-ons worden afgeschaft. 
  • Optie 5a. Behoud huidige add-on systematiek, inclusief hertoetsing: De huidige add-on systematiek wordt voortgezet. De bestaande add-ons worden hertoetst aan de add-on criteria. 
  • Optie 5b. Behoud huidige add-on systematiek, met één add-on per middel: De huidige add-on systematiek wordt voortgezet. Per geneesmiddel komt er echter één add-on (geen onderscheid meer naar toedieningsvorm) met een vrij tarief.

De bekostigingsopties worden beoordeeld aan de hand van de volgende criteria:
 

  • Bevorderen kostenhomogeniteit
  • Bevorderen flexibiliteit en dynamiek / beperken onderhoudsgevoeligheid
  • Beperken administratieve lasten
  • Praktische uitvoerbaarheid
  • Decentralisatie en deregulering
  • Stimuleren marktwerking
  • Transparantie
  • Consistentie met eindmodel bekostiging medisch specialistische zorg
  • Beperken risico op overbehandeling en onderbehandeling
  • Bevorderen toegang tot innovatie van geneesmiddelen

Aanpak
In de consultatiebijeenkomst van 27 september 2012 hebben veldpartijen de voorkeur uitgesproken voor het uitwerken van een declaratiesysteem conform extramurale farmacie (optie 4). Daarnaast worden de mogelijkheden voor het aanpassen van de add-on systematiek uitgewerkt. Hierbij kan gedacht worden aan het aanpassen van de kostendrempel, het indicatie-onafhankelijk maken van add-ons en het uitvoeren van een hertoetsing. Er is een werkgroep geformeerd waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars vertegenwoordigd zijn, die een voorstel zal doen voor de toekomstige bekostiging van geneesmiddelen richting de NZa.

Voortrekkersrol
NZa (in overleg met VWS)

Gereed
Per 2014

4.14 Aanspraak binnen DOT

Achtergrond
De aanspraak van een prestatie heeft te maken met of deze prestatie wel of niet onder de Zorgverzekeringswet valt (basisverzekering). Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bepaalt de aanspraak van deze prestaties. In de oude DBC-systematiek werd de aanspraak op het niveau van DBC’s vastgesteld door middel van kleuring. Rode DBC’s vielen niet onder de aanspraak, groene DBC’s vielen wel onder de aanspraak, oranje DBC’s vielen enkel onder bepaalde voorwaarden onder de aanspraak (bijvoorbeeld na indicatie).

Binnen DOT wordt aanspraakbeperkingen niet langer toegekend aan DBC’s maar aan zorgactiviteiten. Het CVZ bepaalt voor welke zorgactiviteiten een aanspraakbeperking geldt en onder welke voorwaarden er recht is op vergoeding uit de basisverzekering.

Bij het beoordelen van het DOT-pakket 2013 heeft de NZa zich verdiept in de huidige constructie van aanspraakbepaling. Zoals bekend worden de zorgactiviteiten binnen DOT door het CVZ van een kleuring voorzien zodat na afleiding van een DBC-zorgproduct in de DOT-boomstructuur zichtbaar wordt of er sprake is van verzekerde, dan wel onverzekerde zorg. En alhoewel de NZa inhoudelijk geen uitspraken doet over aanspraak van bepaalde producten dient de NZa wel de productstructuur, waarin deze kleuring is aangebracht, vast te stellen. Om die reden is dit punt onderdeel van de doorontwikkelagenda.

Bovendien heeft de minister van VWS het instrument ‘voorwaardelijke toelating tot het basispakket’ per 1 januari 2012 geïntroduceerd. De voorwaarde bestaat uit de eis van het verzamelen van gegevens over effectiviteit en/of over kosten-effectiviteit. Met deze gegevens kan na verloop van tijd een besluit worden genomen over definitieve toelating tot het pakket, tot beëindiging van de –voorwaardelijke- toelating, of tot een uitstroom-advies aan de minister. Onderzocht moet worden of een aparte kleuring voor voorwaardelijke toelating wenselijk is, aangezien deze behandelingen veelal onderdeel uitmaken van bestaande producten en als zodanig niet herkenbaar zijn voor zorgverzekeraars.

Doel
Onderzoeken of de aanspraak (Zvw) meer kan aansluiten bij het prestatiesysteem (Wmg). Doel is om te komen tot een goed werkende systematiek die consistent, transparant en voor zorgverzekeraars controleerbaar is.

Stand van zaken
Gezien de inbedding in de productstructuur en het gegeven dat deze manier van aanspraakbepaling al specifieker is dan in de oude DBC-systematiek, is de NZa van mening dat dit aanspraakmechanisme in 2013 in stand kan blijven. De NZa heeft het onderwerp aanspraakbepaling binnen de DOT-productstructuur opnieuw op de doorontwikkelagenda DOT geplaatst en zal dit ook bij CVZ onder de aandacht brengen.
De NZa brengt op dit moment in kaart welke verschillende opties er zijn om de prestaties beter aan te sluiten bij het door het CVZ vastgestelde aanspraak.

Aanpak
In overleg met CVZ en DBC-O bepalen in hoeverre de wijze van aanspraak binnen de productstructuur aanpassing behoeft. Gedacht kan worden aan een meer zwart/wit benadering, waardoor zorgactiviteiten beter aansluiten bij de duidingen van het CVZ. Ook zal de NZa onderzoeken of de huidige technische inbedding (‘paarse knopen’) wel wenselijk is.

Voortrekkersrol
NZa (in afstemming met DBC-O en CVZ)

Gereed
Per 2014

Overige beleidsontwikkelingen

Omdat definitieve koers veelal nog niet is gekozen en afhankelijk is van besluitvorming door het ministerie van VWS, zijn onderstaande beleidsontwikkelingen niet nader uitgewerkt.
 

  • De minister van VWS heeft in een eerder stadium haar voornemen geuit om per 2015 integrale tarieven in te voeren, waarbij zowel het honorariumcomponent als de kostencomponent integraal in de tarieven worden opgenomen. Onlangs heeft de commissie Meurs het belang hiervan onderstreept. In afwachting van het besluit van VWS treft de NZa de nodige voorbereidingsmaatregelen.
  • De NZa heeft op verzoek van de minister begin 2012 een advies uitgegeven over taakherschikking binnen tweedelijn en hoe hier mee opgegaan dient te worden in de productstructuur. Het is aan VWS om te bepalen welke keuzes hierin worden genomen.
  • In juli 2012 heeft de NZa een advies uitgebracht over het onderwerp substitutie tussen de eerste en tweede lijn. Doel hiervan is om substitutie tussen eerste en tweede lijn te bevorderen. Dit advies ligt bij de minister van VWS, en zij zal bepalen welke maatregelen en per wanneer, ten aanzien van dit onderwerp worden genomen.
  • Op verzoek van VWS schrijft de NZa momenteel een advies over acute zorg en hoe hier mee om te gaan in de productstructuur en/of tarifering.
  • Naar aanleiding van de Taskforce Beheersing Zorguitgaven wordt door VWS ingezet op versnelling van de informatievoorziening, zodat sneller kan worden ingegrepen bij (dreigende) overschrijdingen van het budgettair kader zorg. Hierbij wordt onder andere gedacht aan het verkorten van de looptijd van DBC’s.

Bron: NZa, 5 december 2012

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee