Geen aparte pot voor dure geneesmiddelen

2 december 2013

2 december 2013

Ten onrechte is door de berichtgeving van de Volkskrant de indruk gewekt dat er dure (kanker) geneesmiddelen uit een aparte pot worden betaald in Nederland. Dat is echter sinds 1 januari 2012 niet meer het geval.

´Als die pot leeg is, zou het kunnen dat patiënten voor de kosten moeten opdraaien.´ aldus de NOS. Ook dat is geen juiste interpretatie. Zorgverzekeraars zijn verplicht de noodzakelijke zorg voor hun verzekerden in te kopen.

Wel mogen zorgverzekeraars aanvullende voorwaarden stellen in de zorgpolis. Wanneer patiënten naar een zorgaanbieder gaan waar de zorgverzekeraar de betreffende zorg niet heeft gecontracteerd, kan dit betekenen dat de verzekerde zo’n 30% van de totale behandelkosten zelf moeten dragen, zo blijkt uit de nieuwe zorgpolissen. Dit geldt ook voor medicinale oncologisch zorg. Goed lezen van de polisvoorwaarden is dus het devies!

Aparte pot tot 2012

Tot 2012 bestond de zogenoemde NZa beleidsregel Dure geneesmiddelen. Dit was een aparte pot: een bekostigingsmogelijkheid van dure geneesmiddelen bovenop het ziekenhuisbudget. Ziekenhuizen konden 80% van de netto inkoopkosten van dure oncolytica declareren bij de grootste zorgverzekeraar uit de regio. Voor de overige 20% moest het ziekenhuis dekking vinden in het eigen ziekenhuisbudget.

Zorgverzekeraars waren verplicht deze 80% te betalen. Zij konden niet sturen bij welk ziekenhuis zij welke medicinale oncologische behandelingen wilden inkopen. Via de risicoverevening werden deze kosten naar rato doorbelast aan alle zorgverzekeraars.

Onderhandelen over oncolytica

Met de overgang naar de DOT en de invoering van de prestatiebekostiging per 2012 is deze aparte pot opgeheven. Per 2012 veranderde twee zaken:

  1. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars werden verplicht om te onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit (inzet) van deze dure geneesmiddelen en dit vast te leggen in een contract.
     
  2. De dure geneesmiddelen die op de stofnamenlijst van de oude beleidsregel Dure Geneesmiddelen stonden werden overgeheveld naar de zogenoemde ‘add-on-lijst’ van de nieuwe beleidsregel Prestaties en Tarieven Medisch Specialistische Zorg. Deze geneesmiddelen kregen eigen declaratiecodes, die aan DBC-zorgproductcodes gekoppeld kunnen worden.

Zorgverzekeraars zijn niet langer verplicht om medicinale oncologische behandelingen bij elk ziekenhuis in te kopen, zolang zij maar voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn ook niet meer verplicht om 80% van de netto-inkoopkosten te betalen. De risicoverevening voor de dure geneesmiddelen bestaat nu nog wel, maar wordt in 2015 opgeheven. Dan worden alle zorgverzekeraars risicodragend voor de dure geneesmiddelen die hun verzekerden gebruiken.

Door de invoering van de prestatiebekostiging worden nu in ziekenhuizen en bij de zorgverzekeraars integrale afwegingen gemaakt.

Sommige zorgverzekeraars maken aparte afspraken over de inzet van add-ons, binnen het totale contract dat zij met een ziekenhuis sluiten, bijvoorbeeld een maximum bedrag. Andere zorgverzekeraars doen dit niet maar maken plafondafspraken voor het gehele pakket van verzekerde ziekenhuiszorg, inclusief het gebruik van dure geneesmiddelen.

Cancer Drug Fund

‘In Groot-Brittannië laat een speciale commissie ook de prijs meewegen en hanteert daarbij een plafond.’, aldus de Volkskrant.

Voor de oncolytica die niet door deze beoordeling heen kwamen, is in april 2011 in Engeland een ‘vangnet’ gecreëerd: het Cancer Drug Fund (CDF). Sinds de oprichting van het CDF hebben 21.000 patiënten in Engeland oncolytica kunnen gebruiken die ze anders niet gekregen hadden omdat deze oncolytica om reden van kosteneffectiviteit waren afgewezen door de NHS. Dankzij het CDF kregen oncologen de mogelijkheid om te behandelen met 35 nieuwe geneesmiddelen en indicatie-uitbreidingen.

Het Cancer Drug Fund had een looptijd van drie jaar en dreigde in maart 2014 af te lopen. Maar in oktober 2013 werd bekend dat het Engelse Fonds voor oncolytica is verlengd tot 2016. In Wales en Schotland bestaan (nog) geen soortgelijke programma’s. Dat betekent dat patiënten in Wales nu al vijf keer minder toegang hebben tot nieuwe oncolytica en in Schotland drie keer minder.

Meer informatie

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee