Duidelijkheid over vergoeding niet-gecontracteerde zorg

28 februari 2018 – Twee gerechtelijke uitspraken in twee weken tijd hebben de machtspositie van zorgverzekeraars verkleind. Het verschil in vergoeding tussen alle gecontracteerde en ongecontracteerde zorg mag nog maximaal 500 euro bedragen. Een proefproces tegen de vier grootste verzekeraars moet helderheid verschaffen over de bepaling van het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Vergoeding niet-gecontracteerde zorg

In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zorgverzekeraars de hoogte mogen bepalen van de vergoeding aan de patiënt/verzekerde voor zorg die is verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

De vergoeding mag echter niet zo laag zijn dat de kosten voor de verzekerden een ‘hinderpaal’ zou zijn om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Hinderpaalcriterium (75-80%) …

De Rechtbank Den Bosch bepaalde in 2012 dat een door de verzekeraar geboden vergoeding tenminste 75% moet bedragen (het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’). De Hoge Raad volgde in 2014 de uitspraken van de Rechtbank Breda en Den Bosch. Een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief kan worden beschouwd als een breed gedragen praktijknorm voor een vergoeding die geen hinderpaal oplevert; een vergoeding van 50 procent doet dat wel.

De Tweede Kamer ging in juni 2014 akkoord met de in 2011 verzochte aanpassing van artikel 13. In het wetsvoorstel van minister Schippers werd het artikel zo aangepast dat patiënten die gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg, geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding. De Eerste Kamer heeft dit voorstel echter op 16 december 2014 na hoofdelijke stemming met 33 stemmen voor en 38 stemmen tegen verworpen.

… tot het hoogste vrijwillig eigen risico (€ 500)

Op 30 januari 2018 oordeelde de Rechtbank Noord Nederland dat niet alleen het vergoedingspercentage (75-80% van gemiddeld gecontracteerde tarief) van belang is, maar ook het bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt. Dat bedrag mag hoger zijn dan het verschil tussen de jaarpremie voor de goedkoopste naturaverzekering en de restitutieverzekering, maar maximaal het bedrag van het hoogste vrijwillig eigen risico ex art. 20 lid 2 Zvw (op dit moment 500 euro).

Tegelijk mag van niet-gecontracteerde zorgaanbieders worden verlangd dat zij in gevallen als de onderhavige hun tarief beperken tot ten hoogste het gemiddeld gecontracteerde tarief, zodat het bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt, moet worden afgeleid van dat tarief. Zo wordt voorkomen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders via de omweg van het hinderpaalcriterium een vergoeding volgens de NZa-tarieven kunnen verkrijgen verminderd met een betrekkelijk beperkte inhouding, terwijl gecontracteerde zorgaanbieders met een lagere vergoeding genoegen moeten nemen.

Vaststelling gemiddeld gecontracteerde tarief

Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze is in december 2017 met 25 zelfstandige behandelcentra (zbc’s) een proefproces gestart tegen VGZ en Menzis over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. CZ en Zilveren Kruis hebben zich deze maand aan de kant van de gedaagden gevoegd.

Zorgaanbieders zonder contract zouden maximaal 75 procent van het ‘gemiddelde gecontracteerde tarief’ moeten krijgen. Volgens advocaat Koen Mous van Dirkzwager Gezondheidszorg, die Stichting VA vertegenwoordigt, zegt zo’n gemiddeld tarief niks over de reële prijs van de behandeling. Dat komt omdat zorgverzekeraars niet per behandeling afspraken maken met ziekenhuizen, maar voor het totaal van behandelingen. Ziekenhuizen kunnen daarna per behandeling de prijs bepalen.

Het is nu nog niet bekend wanneer deze zaak voor de rechter komt. Het kabinet heeft aangekondigd in het voorjaar met maatregelen te komen die de gecontracteerde zorg ‘moet verhelderen en versterken.’

Meer informatie

 

 

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee