Add-on, DOT en Prestatiebekostiging (2012)

14 mei 2012 – Ga direct naar:

  • Overzicht veranderingen sinds 1 januari 2012
  • 1. Bekostiging nieuwe innovatieve geneesmiddelen vertraagd met add-on/DOT
    – Onduidelijke procedures
    – Vermindering DOT-releases
    – Geen terugwerkende kracht
    – Uitgestelde bekostiging maar wel aanspraak
  • 2. Geen geoormerkt budget
    – Innovaties onder prestatiebekostiging en bilaterale contractafspraken
    – Lumpsumafspraken
    – Innovatiepotjes worden afgeschaft
    – Afwentelen van risico

Het nieuwe ziekenhuisbekostigingssysteem DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) en de prestatiebekostiging zouden ervoor moeten zorgen dat nieuwe behandelingen de patiënt onbelemmerd kunnen bereiken en dat de ziekenhuizen niet met de rekening blijven zitten. Echter, nu het nieuwe beleid per 1 januari 2012 is geïmplementeerd, pakken de maatregelen voor de ziekenhuizen, artsen en patiënten anders uit. De toegang tot innovatieve geneesmiddelen is per 1 januari 2012 verslechterd.

  1. Door de afschaffing van de ‘bekostiging met terugwerkende kracht’ voor innovaties in het DOT bekostigingssysteem (DBC’s op weg naar Transparantie) kunnen zorgverleners behandelingen met innovatieve geneesmiddelen niet langer in rekening brengen vanaf het moment waarop de patiënten recht hebben op die behandelingen, maar pas vele maanden later.
  2. Het geoormerkte budget voor innovatieve geneesmiddelen is afgeschaft en de innovaties zijn onder de prestatiebekostiging zijn gebracht. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten nu bilateraal onderhandelen over de prijs, het volume en de inzet (kwaliteit) van innovaties. Zij doen dit nu niet of onvoldoende en maken in plaats daarvan lumpsumafspraken, op basis van een Hoofdlijnenakkoord met een niet reële groei van 2,5%, ongeveer de helft van de werkelijke groei van de zorgvraag. Bij de noodzakelijke keuzes in het ziekenhuis komen innovaties daardoor in de verdrukking, met het gevolg dat patiënten niet meer zeker zijn van de voor hen noodzakelijke behandeling.

Overzicht veranderingen sinds 1 januari 2012

Tot 1 januari 2012
Beleidsregel dure geneesmiddelen
Na 1 januari 2012
Add-on dure geneesmiddelen (DOT) en Prestatiebekostiging
Eerste 4 jaar voorwaardelijke bovenbudgettaire bekostiging zorgverlener Voorwaardelijke pakkettoelating, tijdelijke aanspraak patiënt
Bekostiging met terugwerkende kracht tot moment registratie* Bekostiging pas mogelijk vanaf uitlevering nieuwe DOT-tabellen (geen terugwerkende kracht)*
Vast bekostigingspercentage: 80% netto inkoopkosten Bilateraal onderhandelbare prijs, kwaliteit, volume, tot maximum NZa-tarief
Geen afspraken met zorgverzekeraars vooraf nodig Contractafspraken noodzakelijk. Geen afspraak vooraf – geen recht op declaratie voor zorgverlener
Doelmatigheidsonderzoek voor continuering bekostiging (zorgverlener) Doelmatigheidsonderzoek voor continuering aanspraak (patiënt)
Geen zicht op goed afronden van doelmatigheidsonderzoek – geen bovenbudgettaire bekostiging voor zorgverlener Geen zicht op goed afronden van doelmatigheidsonderzoek – geen aanspraak voor patiënt
Bewezen kosteneffectief: behoud van bekostiging Bewezen kosteneffectief én therapeutische meerwaarde maar hoog macro-kostenbeslag (volume): uit basispakket

*De patiënt heeft verzekerde aanspraak vanaf moment registratie, want een geregistreerd medisch specialistisch geneesmiddel wordt gerekend tot de stand van de wetenschap en praktijk; de zorgverzekeraar heeft zorgplicht

1. Bekostiging nieuwe innovatieve geneesmiddelen vertraagd met add-on/DOT

Na jaren van problemen voor ziekenhuizen, artsen en patiënten was in 2002 de beleidsregel Dure geneesmiddelen opgesteld. De bekostiging van de behandeling werd vanaf dat moment beter geregeld voor de zorgverleners. Nieuwe, dure geneesmiddelen werden beoordeeld door het CVZ en na goedkeuring door de NZa met terugwerkende kracht tot het moment van registratie, aan de stofnamenlijst toegevoegd. Ziekenhuizen konden zo de medicamenteuze behandelingen met deze nieuwe geneesmiddelen betaald krijgen vanaf het moment dat de patiënt aanspraak had op de behandeling: namelijk het moment van registratie.

Per 1 januari 2012 zijn de geneesmiddelen die op de stofnamenlijst Dure geneesmiddelen stonden in de add-on in het DOT-systeem geplaatst. Innovatieve geneesmiddelen die ná 1 januari 2012 zijn geregistreerd komen nu in een bureaucratisch net terecht, met onduidelijke procedures en minder DOT-releases.

Onduidelijke procedures

De nieuwe procedures voor de aanvraag voor plaatsing van een nieuw medisch specialistisch geneesmiddel op de nieuwe add-on bekostigingslijst zijn op dit moment (mei 2012) nog niet helder.

Het bestuur van de NZa zal waarschijnlijk binnen 8 weken na aanvraag beslissen over plaatsing in de add-on in het DOT-systeem. Na een positief besluit van het NZa bestuur moet het geneesmiddel vervolgens verwerkt worden in de administratie en declaratietabellen van het nieuwe ziekenhuissysteem DOT. Gedurende die tijd krijgen zorgverleners het nieuwe geneesmiddel niet bekostigd, terwijl de patiënt wel recht heeft op een vergoede behandeling.

Vermindering DOT-releases

Aanvankelijk hadden de autoriteiten gekozen voor een driemaandelijkse update van deze DOT-tabellen. Daarmee hadden de gevolgen van de overgang van beleidsregel Dure geneesmiddelen naar add-on nog enigszins beperkt kunnen blijven. Onlangs werd echter duidelijk dat de eerstvolgende DOT release (RZ 13a) wordt uitgeleverd op 1 oktober 2012 en pas op 1 januari 2013 van kracht wordt (Zie ook: DBC Onderhoud Doorontwikkeling DOT).

Dit betekent dat de dure geneesmiddelen die in 2012 worden geregistreerd vóór begin augustus/september 2012 moeten zijn goedgekeurd door het NZa bestuur ( en dus uiterlijk in juni 2012 moeten zijn ingediend) om vanaf 2013 geregistreerd te kunnen worden. Dat betekent dat er voor nieuwe geneesmiddelen die deze datum niet halen, vele maanden verloren gaan waarin zij gebrekkig toegankelijk zullen zijn voor patiënten.

Geen terugwerkende kracht

De techniek van het DOT-systeem staat het in principe toe om behandelingen met terugwerkende kracht te registreren en te declareren. Maar op 29 maart 2012 maakte de NZa bekend dat wijzigingen met terugwerkende kracht van bestaande prestaties en tarieven in beginsel niet aan de orde kunnen zijn. “In het kader van de rechtszekerheid kunnen wijzigingen in prestaties en tarieven alleen volgens een zorgvuldig gevoerde procedure worden doorgevoerd en niet abrupt, zeker niet als dit met terugwerkende kracht plaats vindt.”

Uitgestelde bekostiging maar wel aanspraak

De nieuwe beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, waar de dure geneesmiddelen add-ons nu onder vallen, heeft tot gevolg dat de Nederlandse kwaliteit van zorg achter gaat lopen op de ontwikkelingen in het geneesmiddelenonderzoek en in de internationaal gebruikelijke patiëntenzorg. De bekostiging van innovaties is door de systeemveranderingen gedurende lange tijd niet geregeld. Terwijl patiënten aanspraak hebben op de behandeling vanaf het moment van registratie, kunnen zorgverleners alle behandeling met innovatieve geneesmiddelen vóór de ingangsdatum van de nieuwe DOT-tabellen niet betaald krijgen. Ook niet met terugwerkende kracht. Deze administratieve vertraging betekent dat ziekenhuizen, artsen en patiënten terug zijn bij af. Door de uitgestelde bekostiging is er geen goede en snelle toegang meer tot innovatieve geneesmiddelen.

Juist voor deze keer op keer bewezen onwenselijke situatie was in 2002 de beleidsregel Dure geneesmiddelen opgesteld.

2. Geen geoormerkt budget

Met de recente afschaffing van de beleidsregel Dure geneesmiddelen is er een einde gekomen aan het geoormerkte budget voor geneesmiddeleninnovaties, dat in de praktijk bovendien reëel meegroeide met de ontwikkelingen in onderzoek en de toepassing ervan. Daarbij geldt er geen vaste vergoeding meer voor behandeling met dure geneesmiddelen maar moeten zorgverleners weer over de hoogte van vergoeding onderhandelen met de zorgverzekeraars.

Juist om dit voortaan te voorkomen was in 2002 de beleidsregel Dure geneesmiddelen opgesteld.

In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 is het budget voor dure geneesmiddelen toegevoegd aan het macroverdeel- en groeikader:

Innovaties onder prestatiebekostiging en bilaterale contractafspraken

Met de doorvoering van de prestatiebekostiging per 1 januari 2012 moet elk ziekenhuis nu met elke individuele zorgverzekeraar bilateraal onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit (inzet) van dure geneesmiddelen. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht voor zijn verzekerde en behoort de noodzakelijke zorg dus wel ergens in te kopen. De zorgverlener krijgt een behandeling alleen betaald indien er een contract is met de zorgverzekeraar van de patiënt. Geen afspraak? Geen recht op declaratie voor het ziekenhuis en geen plicht tot betaling voor de zorgverzekeraar. Dat is het principe. Maar de patiënt heeft wél aanspraak. Vanaf het moment van registratie.

Lumpsumafspraken

De contractafspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraar komen onder dit nieuwe systeem moeizaam tot stand. (INVOEGEN krantenvoorbeeld) Het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 bindt ziekenhuizen en zorgverzekeraars bovendien tot een maximumgroei van 2,5%, terwijl het verzekerde pakket met de onderzoeks- en toepassingsontwikkelingen steeds groter is geworden en de vraag naar zorg bovendien met zo’n 5% per jaar groeit. Dit, gecombineerd met de onbekendheid met de nieuwe DOT-taal, de geheel nieuwe beschrijving van de DBC zorgproducten, en de verplichting om nu over álle DBC-zorgproducten bilateraal te onderhandelen, voor zowel die het A-segment (maximum prijs) als in het B-segment (geen maximum prijs), heeft partijen ertoe gebracht om lumpsumafspraken te maken.

Hoewel de Functiegerichte budgettering is afgeschaft, krijgt het ziekenhuis, opnieuw, één bedrag in het vooruitzicht gesteld, in ruil waarvoor alle patiënten van de zorgverzekeraar worden behandeld. Ook wat dit betreft zijn ziekenhuizen, artsen en patiënten weer terug bij af, namelijk één totaalbudget waarin keuzes gemaakt moeten worden. Decennia aan ervaring heeft geleerd dat daarmee de toepassing van innovaties in het gedrang komt.

Juist om dit voortaan te voorkomen was in 2002 de beleidsregel Dure geneesmiddelen opgesteld.

Innovatiepotjes worden afgeschaft

In november 2011 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) besloten om de beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties met een jaar te verlengen. De beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht op nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding. De experimenteerperiode kunnen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars benutten om te bepalen of zij een prestatiebeschrijving (op grond van artikel 56 Wmg) willen aanvragen, en om de gegevens te verzamelen die nodig zijn voor de onderbouwing van een dergelijke aanvraag.

Volgens de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) maken ziekenhuizen weinig of geen gebruik van de regeling, wellicht omdat de ziekenhuizen gewend zijn om de Lokale Productiegebonden Toeslag (LPT) in te zetten voor het financieren van innovaties. Met de afschaffing van het systeem van Functiegerichte Budgettering (FB-systeem) en de overgang naar Prestatiebekostiging per 1 januari 2012, hebben ziekenhuizen nog maar beperkt de mogelijkheid om innovaties te financieren vanuit de LPT. Vanaf 2013 vervalt die mogelijkheid helemaal. De NVZ heeft daarom de NZa gevraagd om innovatie op de doorontwikkelagenda DOT te zetten. Daarnaast is voor de NVZ innovatie een belangrijk item in het kader van de voorgenomen monitoring van de invoering van de prestatiebekostiging 2012.

Voor innovatieve geneesmiddelen die al geregistreerd zijn, kan géén gebruik gemaakt worden van de bovenstaande beleidsregels voor innovatie. Wanneer een geneesmiddel na een beoordeling door de geneesmiddelenautoriteiten tot de markt is toegelaten, zijn er maar twee mogelijkheden:

  1. Bekostiging via de add-on óf
  2. Via een verhoging van het tarief van een DBC-zorgproduct.

In beide gevallen valt dit onder de prestatiebekostiging en de bilaterale onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor de jaarlijkse contractafspraken. Elke andere mogelijkheid van bekostiging is uitgesloten.

Afwentelen van risico

Het nieuwe systeem wentelt het risico af: van overheid, naar zorgverzekeraar, naar ziekenhuis, naar specialisme, naar specialist, naar patiënt. Innovaties worden verdrongen door andere noodzakelijke zorg, terwijl de patiënt wel recht hierop heeft. Maar hoe weet de patiënt wat hij misschien mist?

Met de invoering van het nieuwe systeem voor innovaties is de onwenselijke situatie uit de jaren 90 van de vorige eeuw opnieuw gecreëerd. Met de kennis die in het verleden is opgedaan moet het systeem nu snel gecorrigeerd worden: een geoormerkt budget, een reële, vaste bekostiging, geen ‘licht’ tussen het moment van aanspraak en de bekostiging en heldere procedures. Monitoren of het wellicht weer fout gaat is ongepast en schadelijk voor de patiënt.

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee