Vergoeding

Als een medisch specialistisch geneesmiddel tot het basispakket behoort, heeft de zorgverzekeraar, als vertegenwoordiger van de patiënt, de plicht om die zorg in te kopen. Maar zorgverzekeraars mogen selectief contracteren: zij hoeven niet alle behandelingen in elk ziekenhuis in Nederland in te kopen.

In de zorgpolis staat beschreven welke zorgaanbieder voor welke behandeling is gecontracteerd. De verzekerde krijgt de behandelingen bij gecontracteerde zorgaanbieders volledig vergoed. In de zorgpolis is ook vastgelegd wat de vergoeding is indien de verzekerde besluit om naar een zorgaanbieder te gaan die niet gecontracteerd is.

Artikel 13 en vrije keuze

In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zorgverzekeraars de hoogte van de vergoeding mogen bepalen voor zorg die is verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

  • Lid 1. Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.
  • Lid 2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op.
  • Lid 4. 4 De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk.

Hinderpaalcriterium
De vergoeding mag echter niet zo laag zijn dat de kosten voor de verzekerden een ‘hinderpaal’ zou zijn om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

De Rechtbank Den Bosch bepaalde in 2012 dat een door de verzekeraar geboden vergoeding tenminste 75% moet bedragen (het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’). De Hoge Raad volgde in 2014 de uitspraken van de Rechtbank Breda en Den Bosch. Een vergoeding van 75 tot 80 procent van het marktconforme tarief kan worden beschouwd als een breed gedragen praktijknorm voor een vergoeding die geen hinderpaal oplevert; een vergoeding van 50 procent doet dat wel.

De Tweede Kamer ging in juni 2014 akkoord met de in 2011 verzochte aanpassing van artikel 13. In het wetsvoorstel van minister Schippers werd het artikel zo aangepast dat patiënten die gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg, geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding. Naast de restitutie- en de naturapolis, waarbij de verzekeraar de hoogte van de vergoeding mag bepalen, moest er een derde, goedkope polis komen via welke uitsluitend gecontracteerde zorg wordt vergoed.

De Eerste Kamer heeft het voorstel echter op 16 december 2014 na hoofdelijke stemming met 33 stemmen voor en 38 stemmen tegen verworpen.

Op 30 juni 2015 informeerde minister Schippers de Tweede Kamer over onderzoek naar de vraag of zorgverzekeraars bij het aanbieden van budgetpolissen aan de zorgplicht voldoen:

“De verplichting ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg”.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de vraag of de gecontracteerde zorg toereikend is om aan de zorgplicht te voldoen. De minister concludeerde dat vervolgonderzoeken door de NZa nodig zijn.

Op 4 september 2015 verduidelijkte minister Schippers het ‘hinderpaalcriterium’:

“Zorgverzekeraars zijn niet verplicht 75 à 80 procent van niet-gecontracteerde zorg te vergoeden. Dit percentage is niet wettelijk vastgelegd. Door rechtspraak is bepaald dat de vergoeding geen hinderpaal mag zijn om zorg af te nemen. De rechter hanteert een breed gedragen praktijknorm als handvat voor de vaststelling of de vergoeding van de zorgverzekeraar een feitelijke hinderpaal vormt. De rechter gaat er voorlopig vanuit dat een percentage van 75-80% een breed gedragen praktijknorm is, maar heeft ook geconstateerd dat de ontwikkelingen op het gebied van de breed gedragen praktijknorm niet stilstaan. Dat kan ertoe leiden dat de rechter in de toekomst een lager percentage als breed gedragen praktijknorm gaat hanteren.”

Selectieve inkoop beperkt door zorgplicht

Voor 2017 kon de consument kiezen uit 58 basispolissen: natura-, restitutie- en combinatiepolissen met bijbehorende verschillen in gecontracteerde zorg en vergoedingspercentages voor niet-gecontracteerde zorg.

De twee zorgmarktmeesters NZa en ACM concluderen in juli 2017 dat de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich nog meer te onderscheiden via selectieve contractering aanwezig is, maar (ook) wordt beperkt door de zorgplicht. Zorgverzekeraars voelen zich in hun mogelijkheden beperkt, onder meer door artikel 13 van de Zvw, omdat zij hierdoor inefficiënte zorgaanbieders grotendeels moeten vergoeden voor de door hen geleverde zorg.

Zorgverzekeraars zijn daarbij verplicht om op hun website te vermelden hoe zij omgaan met volumeafspraken en omzetplafonds, en de mogelijke consequenties hiervan voor de verzekerde. Bovendien moet het duidelijk zijn wie de verzekerde informeert als het plafond is bereikt. Deze andere manier van zorgsturing is onvoldoende transparant, concluderen de NZa en ACM.

 

Focus

Contractering oncologische zorg

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten over alle DBC-zorgproducten bilaterale contractafspraken maken. Ook over alle DBC zorgproducten oncologische zorg, de add-ons dure geneesmiddelen en de overgehevelde oncolytica.

Lees meer

Onderzoek bij Sanofi

Sanofi heeft een lange staat van dienst op het gebied van R&D oncologie, met name in chemotherapie en targeted therapy. Het oncologie R & D portfolio bevat een reeks van innovatieve behandelingen.

Lees meer

Nascholing

Sanofi biedt services ter ondersteuning van de oncologische praktijk, zoals seminars oncologie en praktijk, bekostigingsbijeenkomsten, online geaccrediteerde nascholingen en congressen.

Lees meer
Nieuws

PROZA nascholing prostaatkanker 4 oktober

Op 4 oktober a.s. wordt in Utrecht de nascholing PROZA, PRostaatkanker Onderwijs voorin het Ziekenhuis werkzame Apothekers georganiseerd.

Lees meer

Symposium Inkoop Dure Geneesmiddelen

FarmaActueel en NVZA organiseren een symposium Inkoop van Dure Geneesmiddelen voor veldpartijen op 4 oktober a.s.

Lees meer

Hoge verzekerpremies (ex-)kankerpatiënten

Uit onderzoek van BNR blijkt dat verzekeraars nog steeds buitensporige premies voor (ex-)patiënten vragen.

Lees meer
Ontvang ook onze nieuwsbrief