Vergoeding

Als een medisch specialistisch geneesmiddel tot het basispakket behoort, heeft de zorgverzekeraar, als vertegenwoordiger van de patiënt, de plicht om voor zijn verzekerde die zorg in te kopen. Maar zorgverzekeraars mogen selectief contracteren: zij hoeven niet alle behandelingen in elk ziekenhuis in Nederland in te kopen.

In de zorgpolis staat beschreven welke zorgaanbieder voor welke behandeling is gecontracteerd. De verzekerde krijgt de behandelingen bij gecontracteerde zorgaanbieders volledig vergoed. In de zorgpolis is ook vastgelegd wat de vergoeding is indien de verzekerde besluit om naar een zorgaanbieder te gaan die niet gecontracteerd is.

Artikel 13 en vrije keuze

In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zorgverzekeraars de hoogte van de vergoeding mogen bepalen voor zorg die is verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De vergoeding mag echter niet zo laag zijn dat de kosten voor de verzekerden een ‘hinderpaal’ zou zijn om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Hinderpaalcriterium
De Rechtbank Den Bosch bepaalde in 2012 dat een door de verzekeraar geboden vergoeding tenminste 75% moet bedragen (het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’). De Hoge Raad volgde in 2014 de uitspraken van de Rechtbank Breda en Den Bosch. Een vergoeding van 75 tot 80 procent van het marktconforme tarief kan worden beschouwd als een breed gedragen praktijknorm voor een vergoeding die geen hinderpaal oplevert; een vergoeding van 50 procent doet dat wel.

Verworpen
De Tweede Kamer ging in juni 2014 akkoord met een voorstel van minister Schippers om artikel 13 zo te veranderen dat patiënten die gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg, geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding. Naast de restitutie- en de naturapolis, waarbij de verzekeraar de hoogte van de vergoeding mag bepalen, komt er een derde, goedkope polis via welke uitsluitend gecontracteerde zorg wordt vergoed.

De Eerste Kamer heeft het voorstel echter op 16 december 2014 na hoofdelijke stemming met 33 stemmen voor en 38 stemmen tegen verworpen.

Alternatieven
Op 30 juni 2015 informeerde minister Schippers de Tweede Kamer over onderzoek naar de vraag of zorgverzekeraars bij het aanbieden van budgetpolissen aan de zorgplicht voldoen. En over onderzoek naar mogelijke vormen van risicoselectie door zorgverzekeraars. De minister concludeerde dat vervolgonderzoeken nodig zijn.

Wettelijke verplichting vergoeding
In antwoord op schriftelijke vragen van de Tweede Kamer, verduidelijkte minister Schippers op 4 september 2015 het ‘hinderpaalcriterium’:

“Zorgverzekeraars zijn niet verplicht 75 à 80 procent van niet-gecontracteerde zorg te vergoeden. Dit percentage is niet wettelijk vastgelegd. Door rechtspraak is bepaald dat de vergoeding geen hinderpaal mag zijn om zorg af te nemen. De rechter hanteert een breed gedragen praktijknorm als handvat voor de vaststelling of de vergoeding van de zorgverzekeraar een feitelijke hinderpaal vormt. De rechter gaat er voorlopig vanuit dat een percentage van 75-80% een breed gedragen praktijknorm is, maar heeft ook geconstateerd dat de ontwikkelingen op het gebied van de breed gedragen praktijknorm niet stilstaan. Dat kan ertoe leiden dat de rechter in de toekomst een lager percentage als breed gedragen praktijknorm gaat hanteren.”

Focus

Contractering oncologische zorg

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten over alle DBC-zorgproducten bilaterale contractafspraken maken. Ook over alle DBC zorgproducten oncologische zorg, de add-ons dure geneesmiddelen en de overgehevelde oncolytica.

Lees meer

Onderzoek bij Sanofi

Sanofi heeft een lange staat van dienst op het gebied van R&D oncologie, met name in chemotherapie en targeted therapy. Het oncologie R & D portfolio bevat een reeks van innovatieve behandelingen.

Lees meer

Nascholing

Sanofi biedt services ter ondersteuning van de oncologische praktijk, zoals seminars oncologie en praktijk, bekostigingsbijeenkomsten, online geaccrediteerde nascholingen en congressen.

Lees meer
Nieuws

Concentratie prostaatkankerzorg door selectieve inkoop

Zorgverzekeraars willen via selectieve inkoop de prostaatkankerzorg concentreren in 2 à 3 centra. De ACM vindt het plan onvoldragen en geeft geen fiat.

Lees meer

Voorlichting NZa bekostiging palliatieve zorg

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) publiceert een informatiekaart om zorgaanbieders te informeren over de bekostiging van palliatieve zorg.

Lees meer

Ziekenhuizen betalen niet meer mee aan DICA

Ziekenhuizen betalen niet meer mee aan de kwaliteitsregistraties van DICA. Zorgverzekeraars nemen voortaan de bekostiging voor hun rekening.

Lees meer
Ontvang ook onze nieuwsbrief