Aanspraak

De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt de plicht tot het sluiten van een basisverzekering en de te verzekeren prestaties.

De aanspraak op de geneesmiddelen die tot de medisch specialistische zorg behoren, is vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering, artikel 2.4:

• Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden

De geneesmiddelen die vallen onder de aanspraak Geneeskundige zorg worden doorgaans niet gepreciseerd in de Regeling Zorgverzekering, zoals dit bij huisartsgeneesmiddelen wel het geval is. In plaats daarvan wordt gekeken naar Besluit Zorgverzekering, artikel 2.1:

• Lid 2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

• Lid 3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Specialistische geneeskundige zorg, met inbegrip van specialistische geneesmiddelen, stroomt in principe automatisch in het verzekerde basispakket. Dit is de zogenoemde ‘open instroom’. Ziekenhuisgeneesmiddelen horen vanaf het moment van de handelsregistratie tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Verzekerden hebben dus recht op innovatieve medisch specialistische geneesmiddelen die niet expliciet zijn uitgesloten van de verzekerde ziekenhuiszorg. De minister van VWS beslist over eventuele uitsluiting van innovaties voor het basispakket, op advies van het Zorginstituut Nederland. Sinds 2012 worden dure en weesgeneesmiddelen systematisch (her)beoordeeld voor het verzekerde pakket. Lees hierover meer in Opname basispakket.

In juli 2015 heeft de minister van VWS voor het eerst besloten een specialistisch geneesmiddel niet automatisch toe te laten tot het basispakket, en dus patiënten de aanspraak hierop te ontzeggen.