Aanspraak

De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt de plicht tot het sluiten van een basisverzekering en de te verzekeren prestaties.

De aanspraak op de geneesmiddelen die tot de medisch specialistische zorg behoren, is vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering, artikel 2.4:

• Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden

De geneesmiddelen die vallen onder de aanspraak Geneeskundige zorg worden doorgaans niet gepreciseerd in de Regeling Zorgverzekering, zoals dit bij huisartsgeneesmiddelen wel het geval is. In plaats daarvan wordt gekeken naar Besluit Zorgverzekering, artikel 2.1:

• Lid 2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
• Lid 3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Medisch specialistische geneesmiddelen stromen automatisch in het verzekerde basispakket. Dit is de zogenoemde ‘open instroom’. Zij horen vanaf het moment van de handelsregistratie (na de positieve beoordeling van de balans van effectiviteit en veiligheid door de Europese of Nederlandse geneesmiddelenautoriteit, EMA of CBG) tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Verzekerden hebben dus recht op innovatieve medisch specialistische geneesmiddelen die niet expliciet zijn uitgesloten van de verzekerde ziekenhuiszorg. De minister van VWS beslist over eventuele uitsluiting van innovaties voor het basispakket, op advies van het Zorginstituut Nederland. Sinds 2012 worden dure en weesgeneesmiddelen systematisch (her)beoordeeld voor het verzekerde pakket. Lees hierover meer in Opname basispakket.

Einde open instroom specialistische geneesmiddelen

In juli 2015 heeft de minister van VWS voor het eerst besloten een specialistisch geneesmiddel niet automatisch toe te laten tot het basispakket, en patiënten dus de aanspraak te ontzeggen.

Op grond van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet en artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering kunnen bij ministeriële regeling vormen van zorg worden uitgezonderd van het basispakket, via artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekering. Met deze wijziging werd het specialistische geneesmiddel nivolumab in de zogenoemde ‘pakketsluis’ geplaatst, in afwachting van passende maatregelen voor een betaalbare en doelmatige opname in het pakket.

Sindsdien zijn verschillende specialistische geneesmiddelen in de sluis geplaatst en, na een financieel arrangement met de overheid, tijdelijk weer uit de sluis gehaald.