Prestatiebekostiging

Door nieuw overheidsbeleid is per 1 januari 2012 de situatie voor patiënten die dure en/of weesgeneesmiddelen nodig hebben op twee punten ingrijpend gewijzigd, door:

• Veranderde bekostiging van de ziekenhuizen voor deze geneesmiddelen (Prestatiebekostiging) en
• Veranderde regels voor het basispakket, die het recht van de patiënt op verstrekking en vergoeding van deze geneesmiddelen bepalen (Tijdelijke pakkettoelating).

Invoering Prestatiebekostiging

De specialistische geneesmiddelen stromen automatisch in en behoren vanaf het moment van de marktregistratie tot de verzekerde aanspraak vanuit het basispakket.

Boven-budgettaire bekostiging
Tot 1 januari 2012 moesten ziekenhuizen patiënten behandelen met (geregistreerde) dure geneesmiddelen en moesten zorgverzekeraars 80% van de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen en 100% van de weesgeneesmiddelen betalen aan de ziekenhuizen. Voor de resterende 20% van de netto inkoopkosten moest een ziekenhuis dekking zien te vinden in het toegewezen ziekenhuisbudget.

Contractonderhandelingen
Sinds 2012 geldt géén vaste bekostiging meer voor de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten nu onderhandelen over de prijs, de inzet en het aantal behandelingen van (vrijwel) de hele ziekenhuiszorg, ook over die met dure en weesgeneesmiddelen. Ook hoeven zorgverzekeraars deze behandelingen niet meer bij elk ziekenhuis in te kopen (selectieve inkoop). Alle geneesmiddelen op de stofnamenlijsten beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen vallen sinds 1 januari 2012 onder de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en onder de Prestatiebekostiging.

Individuele zorgverzekeraars en individuele ziekenhuizen moeten met elkaar onderhandelen, over:

• De inkoop van de medicamenteuze behandelingen – Wil de zorgverzekeraar deze behandeling wel bij dit ziekenhuis inkopen of liever bij een ander ziekenhuis?
• De hoogte van de bekostiging van dure geneesmiddelen – Komen zorgverzekeraar en ziekenhuis 100% van de netto inkoopprijs overeen of valt dat lager uit?
• De kwaliteit van de behandeling – Kunnen ziekenhuis en zorgverzekeraar het eens worden over de inzet van bepaalde behandelingen? Bij welke groepen patiënten? Moet er gewerkt worden op basis van de chronologie van de algemene richtlijnen of is er meer ruimte voor individuele afwegingen?

Meer over de gevolgen van deze beleidswijzigingen per 2012 kunt u lezen in het focusdocument Toegang tot innovaties (mei 2012).

Klik hier voor meer informatie over de Diagnose-Behandeling Combinaties (DBC/DOT) Beleidsregels; Tarieven en prestaties; Nadere regels en Add-on geneesmiddelen

Overheveling

In 2012 heeft de overheid ook een start gemaakt met de zogenoemde Overheveling, het stapsgewijs onderbrengen van dure geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) onder de Medisch Specialistische Zorg. De overheid wil hiermee de aanspraak van de patiënt en de bekostiging van de zorgaanbieders eenduidig regelen en de inkoop van dure geneesmiddelen doelmatiger maken.

Met de overheveling vallen deze geneesmiddelen ook onder de prestatiebekostiging en de selectieve inkoop:

• TNF alfaremmers (2012)
• Oncolytica en groeihormonen (2013)
• Fertiliteitshormonen (2014)
• Overige Oncolytica (2015)

Uit de verschillende monitors van de overheveling is steeds gebleken dat “de medicatieoverdracht nog niet op alle plaatsen van het gewenste niveau is. Ook zijn er signalen dat patiënten soms om niet-medische redenen worden geswitcht.” Daarom besloot de minister al in mei 2014 om een pas op de plaats te maken met betrekking tot de voorgenomen verdere overhevelingen van specialistische middelen.

Lees hier meer over de Overheveling van oncolytica.