Inkoop zorgverzekeraars

Door nieuw overheidsbeleid is per 1 januari 2012 de situatie voor patiënten die dure en/of weesgeneesmiddelen nodig hebben op twee punten ingrijpend gewijzigd, door:

• Veranderde bekostiging van de ziekenhuizen voor deze geneesmiddelen (Prestatiebekostiging) en
• Veranderde regels voor het basispakket, die het recht van de patiënt op verstrekking en vergoeding van deze geneesmiddelen bepalen (Tijdelijke pakkettoelating).

Invoering Prestatiebekostiging

De specialistische geneesmiddelen stromen automatisch in en behoren vanaf het moment van de marktregistratie tot de verzekerde aanspraak vanuit het basispakket.

Boven-budgettaire bekostiging
Tot 1 januari 2012 moesten ziekenhuizen patiënten behandelen met (geregistreerde) dure geneesmiddelen en moesten zorgverzekeraars 80% van de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen en 100% van de weesgeneesmiddelen betalen aan de ziekenhuizen. Voor de resterende 20% van de netto inkoopkosten moest een ziekenhuis dekking zien te vinden in het toegewezen ziekenhuisbudget.

Contractonderhandelingen
Sinds 2012 geldt géén vaste bekostiging meer voor de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten nu onderhandelen over de prijs, de inzet en het aantal behandelingen van (vrijwel) de hele ziekenhuiszorg, ook over die met dure en weesgeneesmiddelen. Ook hoeven zorgverzekeraars deze behandelingen niet meer bij elk ziekenhuis in te kopen (selectieve inkoop). Alle geneesmiddelen op de stofnamenlijsten beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen vallen sinds 1 januari 2012 onder de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en onder de Prestatiebekostiging.

Individuele zorgverzekeraars en individuele ziekenhuizen moeten met elkaar onderhandelen, over:

• De inkoop van de medicamenteuze behandelingen – Wil de zorgverzekeraar deze behandeling wel bij dit ziekenhuis inkopen of liever bij een ander ziekenhuis?
• De hoogte van de bekostiging van dure geneesmiddelen – Komen zorgverzekeraar en ziekenhuis 100% van de netto inkoopprijs overeen of valt dat lager uit?
• De kwaliteit van de behandeling – Kunnen ziekenhuis en zorgverzekeraar het eens worden over de inzet van bepaalde behandelingen? Bij welke groepen patiënten? Moet er gewerkt worden op basis van de chronologie van de algemene richtlijnen of is er meer ruimte voor individuele afwegingen?

Meer over de gevolgen van deze beleidswijzigingen per 2012 kunt u lezen in het focusdocument Toegang tot innovaties (mei 2012).

Klik hier voor meer informatie over de Diagnose-Behandeling Combinaties (DBC/DOT) Beleidsregels; Tarieven en prestaties; Nadere regels en Add-on geneesmiddelen

Overheveling

In 2012 heeft de overheid ook een start gemaakt met de zogenoemde Overheveling, het stapsgewijs onderbrengen van dure geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) onder de Medisch Specialistische Zorg. De overheid wil hiermee de aanspraak van de patiënt en de bekostiging van de zorgaanbieders eenduidig regelen en de inkoop van dure geneesmiddelen doelmatiger maken.

Met de overheveling vallen deze geneesmiddelen ook onder de prestatiebekostiging en de selectieve inkoop:

• TNF alfaremmers (2012)
• Oncolytica en groeihormonen (2013)
• Fertiliteitshormonen (2014)
• Overige Oncolytica (2015)

Uit de verschillende monitors van de overheveling is steeds gebleken dat “de medicatieoverdracht nog niet op alle plaatsen van het gewenste niveau is. Ook zijn er signalen dat patiënten soms om niet-medische redenen worden geswitcht.” Daarom besloot de minister al in mei 2014 om een pas op de plaats te maken met betrekking tot de voorgenomen verdere overhevelingen van specialistische middelen.

Lees hier meer over de Overheveling van oncolytica.

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben zorgplicht. Zij moeten voldoende verzekerde zorg inkopen voor hun verzekerden:

• Betaalbaar
• Toegankelijk
• Van voldoende kwaliteit

Zij mogen die zorg selectief inkopen: zorgverzekeraars mogen op basis van de onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit zelf bepalen waar ze de zorg voor hun verzekerden contracteren. De minister van VWS stimuleert het selectief inkopen van dure geneesmiddelen.

Zorgaanbieders zijn contractueel verplicht om de door de zorgverzekeraar van de patiënt ingekochte zorg te leveren aan die patiënt. Onder de prestatiebekostiging hoeft een zorgaanbieder niet-gecontracteerde zorg niet meer te leveren – een belangrijk verschil met de budgetbekostiging vóór 2012.

Vanaf 1 januari 2015 zijn zorgverzekeraars voor het eerst risicodragend voor de kosten van vrijwel alle dure en weesgeneesmiddelen. Per 2015 dragen zij het volledige risico voor bijna alle kosten (99 procent) binnen de medisch specialistische zorg. Dit zorgt voor een verscherpte contractering.

Vanaf 1 januari 2016 geldt dat alleen voor nieuwe, dure geneesmiddelen die door de minister buiten het basispakket zijn geplaatst via de ‘sluis’ en vervolgens alsnog worden toegelaten tot het basispakket, gedurende het eerst jaar een uitzondering krijgen op de risicodragendheid. Na dit eerste jaar wordt het geneesmiddel automatisch volledig risicodragend door verzekeraars uitgevoerd.

Contract bepaalt bekostiging, maar ook vergoeding

Zorgverzekeraars mogen extra voorwaarden stellen in de zorgpolis voor het basispakket, ten aanzien van:

• Kwaliteit (type) van behandeling
• Zorgaanbieder/zorgverlener
• Maximum vergoedingspercentage bij niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Zorgverzekeraars moeten duidelijk op hun website laten zien welke zorg waar is gecontracteerd en wat de vergoeding is voor zorg die is afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zorgaanbieders moeten duidelijk maken wat de zorg de patiënt kost wanneer de zorgverzekeraar van de patiënt geen contract heeft gesloten voor de betreffende behandeling.

Gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar volledig. Consumenten die liever bij een andere aanbieder zorg willen afnemen, moeten vaak zelf bijbetalen. Hoeveel, is niet wettelijk vastgelegd. In december 2014 werd het voorstel de wet zo te veranderen dat patiënten die gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg, geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding verworpen in de Eerste Kamer.

In een verduidelijking van het ‘hinderpaalcriterium, geeft de minister aan: “Door rechtspraak is bepaald dat de vergoeding geen hinderpaal mag zijn om zorg af te nemen. De rechter hanteert een breed gedragen praktijknorm als handvat voor de vaststelling of de vergoeding van de zorgverzekeraar een feitelijke hinderpaal vormt. De rechter gaat er voorlopig vanuit dat een percentage van 75-80% een breed gedragen praktijknorm is, maar heeft ook geconstateerd dat de ontwikkelingen op het gebied van de breed gedragen praktijknorm niet stilstaan. Dat kan ertoe leiden dat de rechter in de toekomst een lager percentage als breed gedragen praktijknorm gaat hanteren.”

Al in 2012 waarschuwt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzekerden die een behandeling ondergaan bij zorgaanbieders waarmee hun verzekeraar geen contract heeft: Zorgpolis vergelijken nog belangrijker.

Sinds 2014 zijn zorgaanbieders verplicht om patiënten vooraf te informeren over de mogelijke kosten van een behandeling.

Om mensen te helpen bij het vergelijken van verschillende polissen onderneemt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in juli 2017 verschillende acties. Daarbij gaat de NZa ook strenger dan voorheen toezien of zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun verplichtingen nakomen. Zij moeten consument alle informatie geven die relevant is om weloverwogen zorgkeuzes te maken.

Contract kan schuren met behandelplicht

Met het liberaliseren van de zorgmarkten en de recente invoering van de prestatiebekostiging voor ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en apotheekzorg beoogt de overheid dat de consument zijn zorg tegen de beste prijs/kwaliteit verhouding kan inkopen. Hiertoe moeten verzekeraars op prijs, service en kwaliteit gaan concurreren. Zorgaanbieders worden meer geprikkeld om kwalitatief goede en doelmatige zorg te leveren.

De nog relatieve onbekendheid met de nieuwe declaratiesystemen en de reikwijdte van de prestatiebekostiging maakt dat de contracten die ziekenhuizen, huisartsen en apothekers afsluiten met zorgverzekeraars soms nog steeds onvoldoende zijn afgestemd op de dagelijkse praktijk voor patiëntenzorg.

Daardoor kan de wettelijke verplichting van ‘goed hulpverlenerschap’ van de arts schuren met de vergoeding voor de patiënt (volgens de polis) en met de bekostiging voor de zorgaanbieder/zorgverlener (volgens het contract).

De arts heeft in dat geval tenminste altijd informatie- en/of doorverwijsplicht.

Goed hulpverlenerschap
Hulpverleners zijn gehouden aan ‘goed hulpverlenerschap’, zoals vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek, vanaf artikel 7:446 BW, beter bekend als de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Daaruit vloeit onder meer een behandel- en informatieplicht voort, volgens de internationale stand van de wetenschap en praktijk:

• “…verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.” (WGBO)
• “…hun handelen dient te zijn als dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar.” (Hoge Raad, 9 november 1990 (Speeckaert/Gradener)

Behandeling, verpleging, verzorging en verstrekking van geneesmiddelen conform richtlijnen, protocollen en standaarden en een wijze van handelen van redelijk bekwaam en redelijk handelende vakgenoot in vergelijkbaar geval. Deze verplichting staat los van het verzekerde pakket en los van het contract met de zorgverzekeraar.

Kwaliteit van patiëntenzorg
Het Besluit Zorgverzekering, de Wet BIG en de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorgbieden een verder kader voor het handelen van de hulpverleners:

• “De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.” (Besluit Zorgverzekering)
• “…organiseert zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.” (Wet BIG)
• “…zorg van goede kwaliteit en van goed niveau: die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt” en”… handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard” (Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg)

Gebrek aan budget of bekostiging mag in elk geval niet leiden tot beperking van de kwaliteit van zorg aan de patiënt. Wanneer er geen contractafspraak is met de zorgverzekeraar van de patiënt, moet de patiënt tenminste volledig worden geïnformeerd en goed worden doorverwijzen.

Verplichtingen voor ‘goede zorg’

Per 1 januari 2016 verving de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (WKKGZ) de Kwaliteitswet Zorginstellingen uit 1996. In de nieuwe wet is specifieker omschreven waaraan ‘goede zorg‘ moet voldoen.

Waar de Kwaliteitswet Zorginstellingen werd gesproken over “… zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.” stelt de WKKGZ:

Artikel 2 lid 2

• a. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau: die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
• b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hen geldende professionele standaard,

Artikel 7

• 1 De zorgaanbieder draagt zorg voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
• 2 De verplichting van het eerste lid houdt, de aard en omvang van de zorgverlening in aanmerking genomen, in:
  • a. het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg op zodanige wijze dat de gegevens voor eenieder vergelijkbaar zijn met gegevens van andere zorgaanbieders van dezelfde categorie;
  • b. het aan de hand van de gegevens, bedoeld in onderdeel a, op systematische wijze toetsen of de wijze van uitvoering van artikel 3 leidt tot goede zorg;
  • c. het op basis van de uitkomst van de toetsing, bedoeld in onderdeel b, zo nodig veranderen van de wijze waarop artikel 3 wordt uitgevoerd.

Artikel 10

• 1 De zorgaanbieder verstrekt de cliënt, teneinde hem in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken tussen verschillende zorgaanbieders, op diens verzoek informatie over de door zorgaanbieder aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven en de kwaliteit, alsmede over de ervaringen van cliënten met die zorg.
• 2 De zorgaanbieder informeert de cliënt voorts over het al dan niet bestaan van een wetenschappelijk bewezen werkzaamheid van die zorg alsmede over de wachttijd.