Door nieuw overheidsbeleid is per 1 januari 2012 de situatie voor patiënten die dure en/of weesgeneesmiddelen nodig hebben op twee punten ingrijpend gewijzigd, door:
De specialistische geneesmiddelen stromen automatisch in en behoren vanaf het moment van de marktregistratie tot de verzekerde aanspraak vanuit het basispakket.
Boven-budgettaire bekostiging
Tot 1 januari 2012 moesten ziekenhuizen patiënten behandelen met (geregistreerde) dure geneesmiddelen en moesten zorgverzekeraars 80% van de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen en 100% van de weesgeneesmiddelen betalen aan de ziekenhuizen. Voor de resterende 20% van de netto inkoopkosten moest een ziekenhuis dekking zien te vinden in het toegewezen ziekenhuisbudget.
Contractonderhandelingen
Sinds 2012 geldt géén vaste bekostiging meer voor de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten nu onderhandelen over de prijs, de inzet en het aantal behandelingen van (vrijwel) de hele ziekenhuiszorg, ook over die met dure en weesgeneesmiddelen. Ook hoeven zorgverzekeraars deze behandelingen niet meer bij elk ziekenhuis in te kopen (selectieve inkoop). Alle geneesmiddelen op de stofnamenlijsten beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen vallen sinds 1 januari 2012 onder de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en onder de Prestatiebekostiging.
Individuele zorgverzekeraars en individuele ziekenhuizen moeten met elkaar onderhandelen, over:
Klik hier voor meer informatie over de Diagnose-Behandeling Combinaties (DBC/DOT) Beleid en regels; Tarieven en prestaties en Add-on geneesmiddelen.
In 2012 heeft de overheid ook een start gemaakt met de zogenoemde Overheveling, het stapsgewijs onderbrengen van dure geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) onder de Medisch Specialistische Zorg. De overheid wil hiermee de aanspraak van de patiënt en de bekostiging van de zorgaanbieders eenduidig regelen en de inkoop van dure geneesmiddelen doelmatiger maken.
Met de overheveling vallen deze geneesmiddelen ook onder de prestatiebekostiging en de selectieve inkoop:
Uit de verschillende monitors van de overheveling is steeds gebleken dat “de medicatieoverdracht nog niet op alle plaatsen van het gewenste niveau is. Ook zijn er signalen dat patiënten soms om niet-medische redenen worden geswitcht.” Daarom besloot de minister al in mei 2014 om een pas op de plaats te maken met betrekking tot de voorgenomen verdere overhevelingen van specialistische middelen. In april 2016 bevestigt de minister dat de overheveling ‘on hold’ blijft in haar reactie op het laatste evaluatierapport.
Uit de Monitor Uitgaven geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg (juli 2017) van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat de ziekenhuizen in 2015 € 1,84 miljard declareerden voor dure geneesmiddelen.
Dit betreft niet de inkoopkosten van het ziekenhuis, die tot stand komen na onderhandeling met de geneesmiddelenfabrikanten. Het ministerie van VWS stelt voor een aantal dure geneesmiddelen financiële arrangementen op met fabrikanten van geneesmiddelen. Ook deze kortingen zijn niet meegenomen in de NZa monitor. De werkelijke kosten van dure geneesmiddelen kunnen dus lager zijn.
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht. Zij moeten voldoende verzekerde zorg inkopen voor hun verzekerden:
Zij mogen die zorg selectief inkopen: zorgverzekeraars mogen op basis van de onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit zelf bepalen waar ze de zorg voor hun verzekerden contracteren. De minister van VWS stimuleert het selectief inkopen van dure geneesmiddelen.
Zorgaanbieders zijn contractueel verplicht om de door de zorgverzekeraar van de patiënt ingekochte zorg te leveren aan die patiënt. Onder de prestatiebekostiging hoeft een zorgaanbieder niet-gecontracteerde zorg niet meer te leveren – een belangrijk verschil met de budgetbekostiging vóór 2012.
Vanaf 1 januari 2015 zijn zorgverzekeraars voor het eerst risicodragend voor de kosten van vrijwel alle dure en weesgeneesmiddelen. Per 2015 dragen zij het volledige risico voor bijna alle kosten (99 procent) binnen de medisch specialistische zorg.
Vanaf 1 januari 2016 geldt dat alleen voor nieuwe, dure geneesmiddelen die door de minister buiten het basispakket zijn geplaatst via de ‘pakketsluis’ en vervolgens alsnog worden toegelaten tot het basispakket, gedurende het eerst jaar een uitzondering krijgen op de risicodragendheid. Na dit eerste jaar wordt het geneesmiddel automatisch volledig risicodragend door verzekeraars uitgevoerd.
Zorgverzekeraars mogen extra voorwaarden stellen in de zorgpolis voor het basispakket, ten aanzien van:
Zorgverzekeraars moeten duidelijk op hun website laten zien welke zorg waar is gecontracteerd en wat de vergoeding is voor zorg die is afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zorgaanbieders moeten duidelijk maken wat de zorg de patiënt kost wanneer de zorgverzekeraar van de patiënt geen contract heeft gesloten voor de betreffende behandeling.
Gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar volledig. Consumenten die liever bij een andere aanbieder zorg willen afnemen, moeten vaak zelf bijbetalen. Hoeveel, is niet wettelijk vastgelegd. Lees meer over de achtergronden in Artikel 13 en vrije artsenkeuze.
Al in 2012 waarschuwt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzekerden die een behandeling ondergaan bij zorgaanbieders waarmee hun verzekeraar geen contract heeft: Zorgpolis vergelijken nog belangrijker.
Sinds 2014 zijn zorgaanbieders verplicht om patiënten vooraf te informeren over de mogelijke kosten van een behandeling.
Om mensen te helpen bij het vergelijken van verschillende polissen onderneemt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in juli 2017 verschillende acties. Daarbij gaat de NZa ook strenger dan voorheen toezien of zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun verplichtingen nakomen. Zij moeten consument alle informatie geven die relevant is om weloverwogen zorgkeuzes te maken.
Met het liberaliseren van de zorgmarkten en de recente invoering van de prestatiebekostiging voor ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en apotheekzorg beoogt de overheid dat de consument zijn zorg tegen de beste prijs/kwaliteit verhouding kan inkopen. Hiertoe moeten verzekeraars op prijs, service en kwaliteit gaan concurreren. Zorgaanbieders worden meer geprikkeld om kwalitatief goede en doelmatige zorg te leveren.
De nog relatieve onbekendheid met de nieuwe declaratiesystemen en de reikwijdte van de prestatiebekostiging maakt dat de contracten die ziekenhuizen, huisartsen en apothekers afsluiten met zorgverzekeraars soms nog steeds onvoldoende zijn afgestemd op de dagelijkse praktijk voor patiëntenzorg.
Daardoor kan de wettelijke verplichting van ‘goed hulpverlenerschap’ van de arts schuren met de vergoeding voor de patiënt (volgens de polis) en met de bekostiging voor de zorgaanbieder/zorgverlener (volgens het contract).
De arts heeft in dat geval tenminste altijd informatie- en/of doorverwijsplicht.
Goed hulpverlenerschap
Hulpverleners zijn gehouden aan ‘goed hulpverlenerschap’, zoals vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek, vanaf artikel 7:446 BW, beter bekend als de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Daaruit vloeit onder meer een behandel- en informatieplicht voort, volgens de internationale stand van de wetenschap en praktijk:
Behandeling, verpleging, verzorging en verstrekking van geneesmiddelen conform richtlijnen, protocollen en standaarden en een wijze van handelen van redelijk bekwaam en redelijk handelende vakgenoot in vergelijkbaar geval. Deze verplichting staat los van het verzekerde pakket en los van het contract met de zorgverzekeraar.
Kwaliteit van patiëntenzorg
Het Besluit Zorgverzekering, de Wet BIG en de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorgbieden een verder kader voor het handelen van de hulpverleners:
Gebrek aan budget of bekostiging mag in elk geval niet leiden tot beperking van de kwaliteit van zorg aan de patiënt. Wanneer er geen contractafspraak is met de zorgverzekeraar van de patiënt, moet de patiënt tenminste volledig worden geïnformeerd en goed worden doorverwezen.
Per 1 januari 2016 verving de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (WKKGZ) de Kwaliteitswet Zorginstellingen uit 1996. In de nieuwe wet is specifieker omschreven waaraan ‘goede zorg‘ moet voldoen.
Waar de Kwaliteitswet Zorginstellingen werd gesproken over “… zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.” stelt de WKKGZ:
Artikel 2
Artikel 7
Artikel 10