Declaratie dure geneesmiddelen

Per 1 januari 2012 is de beleidsregel Dure geneesmiddelen afgeschaft. De geneesmiddelen die op de beleidsregel stonden zijn overgezet naar de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en hebben een zogenoemd add-on gekregen.

Geneesmidelen kunnen gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar via de DBC-zorgproducten of add-ons (Overige zorgproducten).

Hoofdregel: geneesmiddelen zijn opgenomen in het DBC-zorgproduct

Als hoofdregel voor de bekostiging van een geneesmiddel in de medisch specialistische zorg geldt dat dit geneesmiddel niet apart, maar als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct dient te worden gedeclareerd. Dit geldt voor DBC-zorgproducten in het vrije (B-) segment en het gereguleerde (A-)segment.

Uitzondering: add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen

Indien de kosten voor de inzet van een geneesmiddel in verhouding tot de overige kosten van het DBC-zorgproduct hoog zijn en per patiënt sterk variëren kan echter sprake zijn van kosteninhomogeniteit. Kosteninhomogene zorgproducten kunnen leiden tot financiële risico’s voor zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven tot risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of onderbehandeling. Als oplossing hiervoor zijn aparte declaratietitels (add-ons) in het leven geroepen.

Spillage

Bij de bereiding van medicatie voor een patiënt is het mogelijk dat er een deel van de flacon overblijft, die niet bewaard kan of mag worden. Het is toegestaan om onvermijdbare spillage te declareren. In de Regeling medisch-specialistische zorg staat daarover:

• “Het aantal eenheden (bijv. infusieflacons, tabletten) of fracties van eenheden (bijv. een halve infusieflacon) dat nodig is om de voorgeschreven hoeveelheid te kunnen verstrekken aan de patiënt bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s).”

Aanspraak ≠ vergoeding ≠ bekostiging

Het bestaan van een add-on voor een geneesmiddel staat los van de vraag of er onder het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet ook aanspraak is op het geneesmiddel. De aanspraak op intramurale dure geneesmiddelen is afhankelijk van het wel of niet voldoen aan de criteria van het pakketbeheer. Dit geldt zowel voor on- als off-label gebruik. Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on als declaratietitel voor een geneesmiddel bepaalt niet of de patiënt aanspraak heeft op een bepaald geneesmiddel.

Een add-on is een declaratietitel voor zowel verzekerde als onverzekerde zorg. Het kan wel zo zijn dat bepaalde zorg niet tot de aanspraak op geneeskundige zorg behoort en het geneesmiddel als gevolg daarvan niet vergoed wordt. De add-on kan dan wel gebruikt worden, maar de patiënt ontvangt dan geen vergoeding van de zorgverzekeraar.