DBC en DOT systeem

• Wijzigingen 2012
• Wijzigingen 2015
• Wijzigingen 2017
• Declaratie dure geneesmiddelen

Er zijn per 1 januari 2012 grote wijzigingen doorgevoerd voor de (medicinale) oncologische zorg. De belangrijkste voor de oncologische praktijkvoering zijn:

• Van DBC naar DOT
  Nieuwe zorgproductprofielen, nieuwe kostprijzen.
• Van Budget- naar Prestatiebekostiging
  Verplichte bilaterale (vrije) prijs/kwaliteit/volume onderhandelingen voor alle (medicinale) behandelingen.
• Van Generieke naar Selectieve Inkoop
  Niet alle ziekenhuizen en alle behandelingen hoeven meer gecontracteerd te worden.
• Van Beleidsregel Dure Geneesmiddelen naar Add-on
  Einde bovenbudgettaire, vaste bekostiging dure geneesmiddelen. Nu onderdeel van ziekenhuiskader, selectieve inkoop en verplichte onderhandelingen zorgverzekeraars.
• Van GVS naar Ziekenhuiskader
  Overheveling dure geneesmiddelen – drukken voortaan op ziekenhuisbudget.
• Van Tijdelijke Bekostiging naar Tijdelijke Aanspraak
  Beoordeling van dure geneesmiddelen voor het basispakket.

Zonder registratie geen declaratie

In 2012 is de omschakeling gemaakt van het in 2005 geïntroduceerde DBC-systeem naar het DOT systeem. Doel van het DOT-systeem is onder meer: medische herkenbaarheid, internationale uitwisselbaarheid, eenduidiger registratieregels, lagere administratieve lasten, kostenhomogener, beter rekening houden met zorgzwaarte en een grotere openheid voor innovatie.

Er zijn nieuwe registratieregels gekomen (zoals het automatisch sluiten) en andere zorgactiviteiten. Daarbij bepaalt niet langer de behandelend arts, maar de landelijke Grouper op basis van zorgactiviteiten het uiteindelijke zorgproduct.

Zonder correcte registratie volgens de nieuwe DBC/DOT regels kan er geen declaratie meer plaatsvinden van de geleverde zorg.

Bron: NZa Factsheet ‘Het RSAD-model in devernieuwde DBC-systematiek’

Wijzigingen voor oncologische praktijk

Per 1 januari 2015 zijn er in de DOT-systematiek drie grote wijzigingen doorgevoerd:

• Integrale tarieven voor DBC-zorgproducten
• Maximale doorlooptijd DBC zorgproduct 120 dagen
• Nieuw beleid voor add-ons dure geneesmiddelen

Nieuw beleid voor add-ons dure geneesmiddelen per 1 januari 2015.

• Geneesmiddelen die door de NZa een add-on toegekend hebben gekregen mogen apart van de behandeling in rekening gebracht worden. Vóór 2015 mochten alleen geneesmiddelen op de add-onlijst komen die gemiddeld 10.000 euro of meer per patiënt per jaar kosten. Sinds 2015 kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen een verzoek indienen voor een add-on prestatie voor geneesmiddelen die gemiddeld meer dan 1000 euro per patiënt per jaar kosten.
• Tegelijkertijd werden per 2015 de laatste oncolytica overgeheveld van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem naar het ziekenhuiskader, en kwamen zij onder de contractafspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar te vallen.
• Daarnaast moeten vanaf 1 juni 2014 alle zorgactiviteiten vermeld worden op zorgnota. Deze worden inzichtelijk via de mijnomgeving van de verzekeraar van de patiënt.
• Ook moeten patiënt door de zorgaanbieder desgewenst vóóraf geïnformeerd worden over de mogelijke kosten van de behandeling.

Per 2017 wordt de nieuwe bekostiging geneesmiddelen gefinaliseerd.

• Vanaf 1 januari 2017 worden de prestaties en tarieven van add-on geneesmiddelen niet meer vastgesteld op het niveau van de laagste prijs per milligram werkzame stof (stofnaam), toedieningsvorm en indicatie. In plaats daarvan worden prestaties en tarieven vastgesteld op het niveau van de lijstprijs (apotheekinkoopprijs, AIP) per handelsproduct, zonder onderscheid naar indicaties.
• Zorgaanbieders kunnen in de G-standaard van de Z-Index zien voor welke geneesmiddelen een add-on prestatie is vastgesteld en welke NZa maximumtarieven voor die geneesmiddelen gelden.
• De ZI-nummers van de in de G-standaard opgenomen geneesmiddelen nemen de functie van de Zorgactiviteit (ZA)-codes voor de add-ons over.
• De indicatie waarvoor het geneesmiddel wordt toegepast, moet verplicht worden vastgelegd en op de nota worden vermeld.

Meer informatie: Regelgeving 2017 add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren CI/16/28c, juli 2016

Medicinale oncologische behandelingen in DOT

Per 2017 vallen de volgende behandelingen in DOT onder de definitie van medicinale oncologische behandelingen:

• Chemo-immunotherapie
• Immunotherapie
• Chemotherapie bij acute leukemie
• Chemotherapie bij gemetastaseerde of hematologische tumoren
• Chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren
• Hormonale therapie bij gemetastaseerde of hematologische tumoren
• Hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren
• Verstrekking radium-223 chloride per injectie bij prostaattumoren

Meer informatie: NZa Registratieaddendum RZ17a

Declaratie dure geneesmiddelen

Per 1 januari 2012 is de beleidsregel Dure geneesmiddelen afgeschaft. De geneesmiddelen die op de beleidsregel stonden zijn overgezet naar de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en hebben een zogenoemd add-on gekregen.

Geneesmidelen kunnen gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar via de DBC-zorgproducten of add-ons (Overige zorgproducten).

Hoofdregel: geneesmiddelen zijn opgenomen in het DBC-zorgproduct
Als hoofdregel voor de bekostiging van een geneesmiddel in de medisch specialistische zorg geldt dat dit geneesmiddel niet apart, maar als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct dient te worden gedeclareerd. Dit geldt voor DBC-zorgproducten in het vrije (B-) segment en het gereguleerde (A-)segment.

Uitzondering: add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen
Indien de kosten voor de inzet van een geneesmiddel in verhouding tot de overige kosten van het DBC-zorgproduct hoog zijn en per patiënt sterk variëren kan echter sprake zijn van kosteninhomogeniteit. Kosteninhomogene zorgproducten kunnen leiden tot financiële risico’s voor zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven tot risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of onderbehandeling. Als oplossing hiervoor zijn aparte declaratietitels (add-ons) in het leven geroepen.

Spillage
Bij de bereiding van medicatie voor een patiënt is het mogelijk dat er een deel van de flacon overblijft, die niet bewaard kan of mag worden. Het is toegestaan om onvermijdbare spillage te declareren. In de Regeling medisch-specialistische zorg staat daarover:

• “Het aantal eenheden (bijv. infusieflacons, tabletten) of fracties van eenheden (bijv. een halve infusieflacon) dat nodig is om de voorgeschreven hoeveelheid te kunnen verstrekken aan de patiënt bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s).”

Aanspraak ≠ vergoeding ≠ bekostiging
Het bestaan van een add-on voor een geneesmiddel staat los van de vraag of er onder het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet ook aanspraak is op het geneesmiddel. De aanspraak op intramurale dure geneesmiddelen is afhankelijk van het wel of niet voldoen aan de criteria van het pakketbeheer. Dit geldt zowel voor on- als off-label gebruik. Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on als declaratietitel voor een geneesmiddel bepaalt niet of de patiënt aanspraak heeft op een bepaald geneesmiddel.

Een add-on is een declaratietitel voor zowel verzekerde als onverzekerde zorg. Het kan wel zo zijn dat bepaalde zorg niet tot de aanspraak op geneeskundige zorg behoort en het geneesmiddel als gevolg daarvan niet vergoed wordt. De add-on kan dan wel gebruikt worden, maar de patiënt ontvangt dan geen vergoeding van de zorgverzekeraar.