Contractering oncologische zorg

Sinds 1 januari 2012 valt bijna de gehele ziekenhuiszorg onder de zogenoemde prestatiebekostiging. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten over alle DBC-zorgproducten bilaterale contractafspraken maken. Ook over alle DBC zorgproducten oncologische zorg, de add-ons dure geneesmiddelen en de overgehevelde oncolytica.

Geen leverplicht voor niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg

Zorgverzekeraars hebben zorgplicht voor hun verzekerden en moeten de benodigde verzekerde zorg inkopen. Maar het staat zorgverzekeraars vrij die zorg selectief in te kopen, ook de oncologische DBC’s en geneesmiddelen.

Zorgaanbieders zijn contractueel verplicht om de door de zorgverzekeraar van de patiënt  ingekochte zorg te leveren aan die patiënt. Als de zorg niet is ingekocht door de zorgverzekeraar van de patiënt, hoeft de zorgaanbieder die zorg niet te leveren – een belangrijk verschil met de situatie onder de Functiegerichte Budgettering vóór 2012.

Indien een patiënt is aangewezen op een geneesmiddel dat niet is ingekocht bij de instelling waar hij op dat moment in behandeling is, dient de patiënt te worden doorverwezen.

De NZa constateert in december 2016 overigens dat géén van de zorgverzekeraars een plan heeft klaar liggen hoe zij patiënten begeleiden in de situatie dat een verzekerde in de loop van een behandeling is aangewezen op een geneesmiddel dat niet is ingekocht bij de instelling waar de verzekerde op dat moment in behandeling is. Zij wachten af of de instelling hierover met hen contact opneemt.

Duidelijkheid over contracten, prijzen en indicaties

Gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar volledig. Consumenten die liever bij een andere aanbieder zorg afnemen, moeten vaak zelf bijbetalen. Hoeveel, is niet wettelijk vastgelegd.

Door rechtspraak is bepaald dat de vergoeding geen hinderpaal mag zijn om zorg af te nemen. De rechter hanteert een breed gedragen praktijknorm als handvat voor de vaststelling of de vergoeding van de zorgverzekeraar een feitelijke hinderpaal vormt. De rechter gaat er voorlopig vanuit dat een percentage van 75-80% een breed gedragen praktijknorm is.

Verzekerden/patiënten moeten goed weten waar ze aan toe zijn. Daarom zijn zorgverzekeraars verplicht om duidelijk op hun website te laten zien welke zorg waar is gecontracteerd en wat de vergoeding is voor zorg die wordt afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Ook als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds afspreekt met zorgaanbieders en deze afspraken mogelijk consequenties hebben voor de verzekerde, moet de zorgverzekeraar per zorgaanbieder of per soort zorgaanbieder vermelden welke afspraken gemaakt zijn en welke mogelijke consequenties dit kan hebben voor de verzekerde.

Sinds 2014 zijn zorgaanbieders verplicht duidelijk te maken wat de zorg de patiënt kost wanneer de zorgverzekeraar van de patiënt geen contract heeft gesloten voor de betreffende behandeling.

Vanaf 1 juni 2014 is de zorgnota, die gebaseerd is op DBC-zorgproducten, uitgebreid met de uitgevoerde zorgactiviteiten. De zorgnota wordt op de ‘mijnomgeving‘ van de verzekerde patiënt op de website van zijn/haar verzekeraar weergegeven.

Per 1 januari 2017 moet ook bij de declaratie van add-on dure geneesmiddelen de indicatie op de declaratie vermeld worden.

Geen risicoverevening meer voor dure geneesmiddelen

Tot 2015 werden de kosten voor dure geneesmiddelen nog vereffend via het vereveningsstelsel. Verzekeraars worden op basis van hun verzekerdenpopulatie gecompenseerd voor verzekerden die meer zorgkosten maken dan gemiddeld.

Vanaf 2015 zijn zorgverzekeraars voor het eerst 100% risicodragend voor de kosten van vrijwel alle dure en weesgeneesmiddelen. Per 2015 dragen zij het volledige risico voor bijna alle kosten (99 procent) binnen de medisch specialistische zorg. Dit zorgt voor scherpere contractonderhandelingen.

Vanaf 2016 geldt dat alleen voor nieuwe, dure geneesmiddelen die door de minister buiten het basispakket zijn geplaatst via de ‘pakketsluis’ en vervolgens alsnog (tijdelijk) worden toegelaten tot het basispakket, gedurende het eerst jaar een uitzondering krijgen op de risicodragendheid. Na dit eerste jaar wordt het geneesmiddel automatisch volledig risicodragend door verzekeraars uitgevoerd.

Verder vervroegen contractafspraken

De NZa vindt het wenselijk dat verzekeraars vóór het keuzemoment van de zorgverzekering duidelijk zijn over wat ze te bieden hebben: de consument moet immers weten wat hij koopt en moet daarvoor polissen kunnen vergelijken.

Uiterlijk 1 april dienen zorgverzekeraar hun zorginkoopbeleid en de procedure voor de zorginkoop bekend te maken aan de zorgaanbieders en uiterlijk 19 november moeten zij hun verzekerden te informeren over het gecontracteerde aanbod en de consequenties hiervan.

De afgelopen jaren is dit moment van duidelijkheid over zorginkoop stapsgewijs vervroegd: van april 2012 voor het contractjaar 2012 (invoering van het DOT-systeem), naar november 2014 voor het contractjaar 2015 (invoering van de integrale tarieven). Om het contracteerproces verder te versnellen en verbeteren zijn er in maart 2016 extra deadlines gesteld en voorstellen gedaan voor vervroegen van de bestaande deadlines.

Voorbereidingen contracten oncologische zorg

De bekostiging van de geleverde, gecontracteerde zorg van de zorgverzekeraar aan het ziekenhuis, verloopt via de DBC/DOT registratie en declaratie. Het prestatiebekostigingssysteem voor de ziekenhuiszorg is samen te vatten in:

  • Zonder DBC/DOT registratie geen declaratie
  • Zonder contract geen bekostiging
  • Zonder passend tarief geen sluitend budget

Dat betekent dat ziekenhuizen al vroeg in het jaar voorbereidingen treffen voor de contractonderhandelingen voor oncologische zorg:

  • Zijn er nieuwe, innovatieve oncologische behandelingen?
  • Worden er nieuwe registraties of indicaties verwacht van oncolytica?
  • Hoeveel patiënten komen daarvoor mogelijk in aanmerking?

Onderlinge dienstverlening contracteren

De samenwerking in de oncologische keten neemt toe. Om redenen van kwaliteit en beschikbaarheid, maar ook vanwege de SONCOS normering, de IGZ indicatoren, het profiel van het ziekenhuis, de indicatoren en selectieve zorginkoop van de zorgverzekeraars en de zorgpolissen van patiënten.

Vanwege de toenemende samenwerking moeten zorgaanbieders steeds vaker niet alleen onderhandelen met zorgverzekeraars, maar ook met elkaar, wanneer zij patiënten voor onderdelen van de diagnose of behandeling verwijzen naar collega’s.

De declaratie en bekostiging van deze samenwerking verloopt via de regels van de onderlinge dienstverlening uit de Beleidsregel Prestaties en Tarieven Medisch Specialistische Zorg en de Regeling Medisch Specialistische Zorg.

Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende zorgverlener geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht.

De uitvoerende zorgverlener kan de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de zorgverlener die de patiënt in behandeling heeft. Met onderlinge dienstverlening is het voor zorgaanbieders mogelijk om zelf te kiezen voor een vorm van vergoeding voor over en weer verleende diensten en geleverde prestaties.

Focus

Contractering oncologische zorg

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten over alle DBC-zorgproducten bilaterale contractafspraken maken. Ook over alle DBC zorgproducten oncologische zorg, de add-ons dure geneesmiddelen en de overgehevelde oncolytica.

Lees meer

Onderzoek bij Sanofi

Sanofi heeft een lange staat van dienst op het gebied van R&D oncologie, met name in chemotherapie en targeted therapy. Het oncologie R & D portfolio bevat een reeks van innovatieve behandelingen.

Lees meer

Nascholing

Sanofi biedt services ter ondersteuning van de oncologische praktijk, zoals seminars oncologie en praktijk, bekostigingsbijeenkomsten, online geaccrediteerde nascholingen en congressen.

Lees meer
Nieuws

PROZA nascholing prostaatkanker 4 oktober

Op 4 oktober a.s. wordt in Utrecht de nascholing PROZA, PRostaatkanker Onderwijs voorin het Ziekenhuis werkzame Apothekers georganiseerd.

Lees meer

Symposium Inkoop Dure Geneesmiddelen

FarmaActueel en NVZA organiseren een symposium Inkoop van Dure Geneesmiddelen voor veldpartijen op 4 oktober a.s.

Lees meer

Hoge verzekerpremies (ex-)kankerpatiënten

Uit onderzoek van BNR blijkt dat verzekeraars nog steeds buitensporige premies voor (ex-)patiënten vragen.

Lees meer
Ontvang ook onze nieuwsbrief